腹胀逐渐加重天

【病历摘要】 患儿，男，4天。因“生后呕吐、腹胀逐渐加重4天”，于2010年7月10日入院。患儿生后不久即出现呕吐，呕吐物为少量白色胃内容物，当时无明显腹胀，家长自述患儿曾有少量胎便排出，进食少量母乳，患儿呕吐加重，且呕吐物逐渐变为黄绿色胃肠内容物，腹胀逐渐加重，此后再无大便排出。曾于当地医院给予清洁洗肠治疗，仅洗出少许灰白色黏液样物，无明显胎便排出。家长为明确诊治，遂急来我院就诊。病程中，患儿无明显发热，排尿尚正常。患儿系第一胎、足月顺产，无生后窒息史。母孕期无高血压、糖尿病病史，家族史无特殊记载。

体格检查：T 36．5℃，P 130次／分，R 40次／分，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑、球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率130次／分，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部可见较大肠型，无明显蠕动波，全腹软，未触及明显腹部包块，肝肋下1cm，脾未触及，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音1～2次／分。脊柱及四肢无畸形，神经系统病理反射未引出。

辅助检查：白细胞计数12．4×109／L，中性粒细胞0．20，红细胞计数4．8×1012／L，血红蛋白150g／L，血小板计数160×109／L。胸部X线正位示：两肺纹理增强。腹部X线立位平片示：中上腹部可见液气平面，最宽约3cm。上消化道造影结果提示：造影剂在空肠上段通过受阻。

入院诊断：①新生儿肠梗阻；②先天性肠闭锁？

【第一次查房】 （入院当日）

实习医师：回报病史如上。

住院医师：本患儿临床特点为①4天新生儿，出生即发病；②以呕吐、腹胀为主症，而且逐渐加重；③呕吐物为黄绿色的胃内容物；④无胎便排出，清洁洗肠仅洗出少许灰白色黏液样物；⑤查体：腹膨隆，上腹部可见较大肠型，无明显蠕动波，未触及腹部包块。⑥腹部立位X线片示：中上腹部可见液气平面，最宽约3cm。上消化道造影结果提示：造影剂在空肠上段通过受阻。此患儿下一步如何诊治，是否需要急诊手术。

主治医师：该患儿以生后呕吐、腹胀逐渐加重4天为主症，呕吐物为黄绿色的胃内容物，无大便排出，清洁洗肠仅洗出少许灰白色黏液样物，查体：腹膨隆，上腹部可见较大肠型，无明显蠕动波，未触及腹部包块。腹部立位X线片示：中上腹部可见液气平面，最宽约3cm。上消化道造影结果提示：造影剂在空肠上段通过受阻。根据患儿病史、症状、体征及辅助检查，目前本患儿可以诊断为新生儿肠梗阻。

肠梗阻在新生儿期并不少见，由于新生儿生理、病理、解剖特点的特殊性，其病症表现为起病急、病情重、发展快，病死率高，因此早期诊断、早期治疗至关重要。临床上出现恶心、呕吐、腹胀、不排便或少排便，并伴有哭闹或精神委靡、嗜睡、拒乳、反应差、体温异常、肠鸣音减弱或消失等症状和体征的患儿应考虑本病，并结合其他临床资料，尤其是X线检查可进一步明确诊断。

肠梗阻患儿频繁呕吐将丢失胃液、胆汁、胰液，而导致血容量减少、脱水和酸碱失衡；呕吐物吸入可致气道阻塞；腹胀严重者膈肌抬高影响呼吸；梗阻时间长者，可致肠坏死、肠穿孔，导致腹膜炎、败血症、休克，甚至死亡。因此，一旦明确肠梗阻存在，需积极治疗。该患儿肠梗阻诊断已明确，治疗上，由于患儿腹胀较重，经清洁洗肠、胃肠减压等保守治疗，症状无缓解，因此应积极行术前准备，急诊行剖腹探查术。

教授：同意主治医师的分析，肠梗阻是新生儿较常见的急症之一，病情危重，病死率高。X线检查为肠梗阻诊断的重要手段，首选腹部立位X线片。不同的X线表现可提示不同病症：①肠管扩张同时有气液平面，表明肠梗阻存在；②膈下游离气体是肠穿孔的表现；③“双泡征”“三泡征”为十二指肠梗阻的表现；④梗阻远端无充气大多为完全性肠梗阻，如先天性肠闭锁，但伴有胆管发育异常时气体可通过异常胆管进入梗阻远端；⑤在扩张的肠管内见到颗粒状影，应考虑胎粪性肠梗阻。

但进一步明确梗阻部位需做泛影葡胺上消化道造影或钡剂灌肠检查，上消化道造影对十二指肠梗阻诊断有重要意义，可表现为圆顶状、鸟嘴状及不规则状。根据梗阻部位有助于明确病因：①肠旋转不良梗阻部位多位于十二指肠第3段，少数在第2段；②环状胰腺全部在第2段；③十二指肠狭窄或闭锁以3，4段多见。

该患儿腹部立位X线片可见液气平面，远端肠管无充气，因此考虑该患儿为完全性肠梗阻，先天性肠闭锁可能性大，可待术中探查以明确患儿梗阻原因。目前应积极做好术前准备，急诊手术治疗。

【第二次查房】 （术后第1天）

住院医师：患儿已于昨日在全麻下行剖腹探查术，术中见空肠上段闭锁，近端肠管扩张，直径约3cm，远端肠管明显较细，直径约0．5cm，切除扩张近端肠管约10cm以及远端肠管约3cm，行肠吻合术，手术过程顺利。现在患儿已经麻醉苏醒，偶有哭闹，生命体征平稳，给予禁食水、胃肠减压、静脉营养支持治疗。

主治医师：肠闭锁是新生儿较常见的先天性消化道畸形，手术是惟一能挽救生命的方法。由于静脉高营养及微量输液泵的使用及早期诊治，使肠闭锁的治愈率明显提高。患儿死亡的主要原因是低体温，吻合口梗阻，吻合瘘，肺炎，硬肿症等术后并发症。因此选择合理的术式和先进的手术技术，以及围术期环境温度的控制，加强新生儿呼吸及营养管理可明显减少病死率。该患儿已行手术治疗，患儿的恢复与术后治疗关系密切，应注意加强支持疗法，防止吻合口瘘，注意防止低体温，以及防止肺炎、硬肿症的发生，促进患儿恢复。

教授：肠闭锁的预后受多种因素影响，病死率曾经很高，近年随着对疾病认识的深入，手术方式的改进，营养支持的加强及围术期综合管理的进步，治疗效果有了明显提高，国外治愈率达90%～92%。

提高先天性肠闭锁的疗效有赖于小儿外科医疗、护理整体水平的提高。首先，肠闭锁治疗成功的关键为早期诊断，早期治疗，当有手术指证时，应积极术前准备，积极行剖腹探查术，尽量避免延误病情。其次，术中应保持温暖手术室环境，避免患儿术中低体温，同时手术操作应精细轻柔，并合理选择术式。再次，先天性肠闭锁手术成功率的提高还有赖于良好的术后管理，重点包括①保暖：新生儿体温调节功能弱，术后易发生硬肿，必须放入暖箱或辐射台，监测体温；②营养支持：静脉高营养（TPN）的应用也是提高肠闭锁患儿存活率的重要因素，小儿氨基酸及脂肪乳以及各种维生素及微量元素组成静脉全营养液，保证患儿每日热量供应，将全量液体24小时之内均匀微量输液泵泵入，一些高位肠闭锁，肠道功能恢复较慢者，静脉高营养给予7～14天，可视病情给予输全血、血浆或白蛋白等措施，明显提高了新生儿外科疾病的治愈率。

【出院诊断】 先天性肠闭锁。

【预后及随访】 患儿术后恢复良好，术后5天开始进乳，无呕吐，排便正常。术后10天出院。术后1个月回院复查，患儿进乳良好，无呕吐，二便正常，营养状态良好。

【述评及相关进展】 先天性肠闭锁是新生儿期特有的疾病。其发病原因可能与胚胎早期肠道再度空化过程发生障碍，或者胎儿肠道血供障碍和神经系统发育异常所致。也有胎儿期肠套叠导致肠闭锁的报道。近年来，产前B超检查的逐步普及，诊断先天性肠闭锁的准确性越来越高，是早期诊断方法之一。肠道任何部位都可以发生闭锁，肠闭锁最多见于回肠及空肠下部，其次是十二指肠及空肠近端，结肠闭锁较少见。

根据病理可将其分为四型，以Ⅰ型及Ⅱ型最多见，Ⅰ型约占全部病例的64．8%。各型特点如下。①闭锁Ⅰ型：肠管外形及肠系膜的连续性未中断，仅在肠腔内有一个或多个隔膜使肠腔完全闭锁；②闭锁Ⅱ型：闭锁两端肠管均呈盲端，其间有一条纤维束带连接，其毗邻的肠系膜是完整的或在相当于闭锁区域的肠系膜有一“V”形缺损；③闭锁Ⅲ型：分Ⅲa型和Ⅲb型，Ⅲa型，一盲端肠系膜分离，Ⅲb型，闭锁两盲端分离，本型因肠系膜上动脉发育不全，仅分为第一空肠支及结肠动脉，回结肠动脉成为闭锁远端小肠惟一的营养血管，一般呈苹果皮串或螺旋样畸形；④闭锁Ⅳ型：多发性闭锁，闭锁间系膜可呈“V”形缺损，由索带相连酷似香肠。

手术是抢救肠闭锁患儿生命的惟一治疗方法，因此一旦确诊应及时手术。在患儿肠管总长度允许的情况下，切除肠管范围应包括，闭锁近端扩张肠管16cm及远端细小4cm肠管，因为此段肠管肠壁内神经丛、神经节细胞数目明显减少，切除彻底可减少或避免术后肠功能障碍的发生。

手术治疗的要点：①手术是挽救肠闭锁患者生命的重要手段，因此一旦确诊即应及时手术，术中手术室环境保持温暖，手术操作应精细轻柔。术中先用生理盐水注入闭锁远端肠管，检查有无多发性闭锁，同时扩张肠管利于吻合，并可冲洗肠管内黏稠的分泌物，有助于术后肠功能恢复。②肠吻合方式与技术：肠吻合的方式方法应根据闭锁部位及闭锁两端肠管口径大小来选择，对十二指肠近端闭锁，胃空肠吻合术是较理想的方式；十二指肠远端闭锁，则可行十二指肠空肠侧侧或端侧吻合术，前者创伤小，术时短，吻合口不受肠管直径限制，后者较符合生理，但可能扩大分离范围和增加手术创伤。对空、回肠闭锁以行肠切除端端吻合术最符合生理要求。若闭锁两端肠管口径相差太大，也可行端侧或侧侧吻合术，以保证吻合口畅通，但术后有可能发生盲袢综合征或吻合口折叠，导致不全性肠梗阻。③合并畸形与并发症的处理：合并胎粪性腹膜炎者应尽量选择简捷手术，避免过多分离粘连。注意多发闭锁或狭窄。合并肠旋转不良者应同时进行Ladd手术并阑尾切除术。

目前，国内对先天性肠闭锁的手术治疗方式相差不大，近几年，婴幼儿方面的腹腔镜技术发展较快，应用腹腔镜辅助治疗肠闭锁已在国内开展。腹腔镜辅助下行先天性肠闭锁手术，具有其他腹腔镜手术的创伤小、痛苦轻、恢复快及有技术简单、安全、瘢痕小、并发症少等的特点，以后必将得到广泛应用。

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（赵继学）