呕吐白色黏液天

【病历摘要】 患儿，女，3天。因“呕吐白色黏液3天”，于2006年1月11日入院。患儿出生后发现口内较多泡沫，第一次哺乳后全部吐出，且呛咳，全身发紫。此后每次哺乳都呕吐，吐出物中无黄绿色液体，偶尔因呛咳而呼吸困难，呕吐为非喷射状、无抽搐及发热，无腹胀，排胎便1次，量少。排尿3次。今日来我院。门诊以呕吐原因待查收入院。家族史不详。无特殊病记载。

体格检查：T 36．6℃，P 138次／分，R 56次／分，体重3．1kg。生长发育正常，营养差，皮下脂肪薄，反应差，哭声弱。皮肤、黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无异常，前囟平坦。双眼睑无充血、水肿，双瞳孔等大同圆，对光反应存在。颈软、胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量中小水泡音。心浊音界不大，心率138次／分，心音有力、节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波；全腹软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及；腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2次／分，未闻及气过水声。原始反射正常。

辅助检查：未做。

入院诊断：①呕吐原因待查；②新生儿肺炎。

【第一次查房】 （入院后1天）

住院医师：本患儿病例特点有①3天新生儿；②生后即出现乳后呕吐，且伴有呛咳，口有白沫；③排少许胎便，无腹胀；④胃肠减压引出少量白色液体；⑤呼吸略促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，腹软，无压痛，叩诊呈鼓音，肠鸣音2次／分。入院诊断：呕吐原因待查、新生儿肺炎。暂给予禁食水、抗感染、补液、对症治疗，还需要哪些相应检查和进一步处理，请上级医师指示。

主治医师：呕吐是新生儿期常见的症状之一，引起呕吐的原因很多，有功能性疾病也有严重的器质性病变，其治疗和预后大不相同，所以必须引起足够的重视。可以根据呕吐的形式、发生时间、吐出物性质和量及伴发症状，结合辅助检查相鉴别。本患儿生后即呕吐，非喷射状，吐出物不含黄绿色液体，无发热及抽搐，前囟平坦，瞳孔无改变，基本可除外中枢神经系统疾病。因为吐出物中不含黄绿色液体，也可排除幽门以下消化道梗阻。需鉴别的疾病。①咽下综合征：即羊水误吸，应该有误吸羊水史，一般不会持续时间过长，而且经温盐水洗胃可治愈。②幽门痉挛：是功能性疾病，呕吐相对较轻，给予解痉药物可缓解。③胃扭转：确诊后斜坡卧位可好转。④先天性肥厚性幽门狭窄：确诊后需手术解决。患儿急检血液分析、血离子、血气分析、胸及腹部立卧位X线片。治疗注意吸痰，保持呼吸道通畅、吸氧、胃肠减压、补液，抗生素选用二代头孢菌素，控制肺部感染。

教授：同意主治医师的分析，呕吐是由软腭、咽壁、胃肠的任何刺激，以及神经系统本身的某些疾病（脑炎、脑膜炎等）时发出的刺激由神经传到呕吐中枢，是一系列复杂的神经反射活动。新生儿消化系统解剖生理特点决定了新生儿容易发生呕吐，尤以生后3、4天为多见。由于呕吐物常从口鼻同时喷出，容易呛入气道而引起窒息和（或）吸入性肺炎，也易引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至死亡，较长时间的呕吐还可以导致营养不良。此患儿因就诊早尚未出现脱水的临床表现，但由于误吸，双肺呼吸音粗糙，可闻及大量中小水泡音，有吸入性肺炎的征象。本病例呕吐的特点为口内白色泡沫多，不断流出，哺乳即刻呕吐，同时呛咳，偶有呼吸困难。根据发病早，呕吐频繁，吐出物量多，应为器质性病变，消化道梗阻的可能性大，而且倾向上消化道的食道闭锁。最简单的检查方法是胃肠减压管不能进入胃里，反折回口腔。上消化道造影即能明确诊断，但一定要选择可吸收的造影剂，否则误入气道，后果严重。

【第二次查房】 （入院后第2天）

住院医师：患儿行胃肠减压时胃管不能进入胃内而反折。上消化道X线造影检查显示：食管近端扩张达2cm，盲端位于第3胸椎水平，远端未见造影剂进入。胸部X线片示双肺内侧纹理增粗、紊乱。腹部X线片示肠管生理性积气，未见液气平面和膈下游离气体。红细胞计数4．03×1012／L；白细胞计数13．6× 109／L；血红蛋白110g／L。血离子均在正常范围。入院诊断：先天性食道闭锁、新生儿肺炎。还需要哪些相应处理，请上级医师指示。

主治医师：由于食道闭锁胎儿不能吞咽羊水，母亲常有羊水过多史。小儿出生后即出现唾液增多，不断从口腔外溢，频吐白沫。由于咽部充满黏稠分泌物，呼吸时咽部可有呼噜声，呼吸不畅。食管闭锁常与食管气管瘘同时存在，约占90%，极少数病例无瘘管，可分为5个类型。

Ⅰ型：食管上下两段不连接，各成盲端，两段间的距离长短不等，同气管不相通连，无食管气管瘘。可发生于食管的任何部位，一般食管上段常位于T3～T4水平，下段盲端多在膈上。此型较少见，占4%～8%。

Ⅱ型：食管上段与气管相通，形成食管气管瘘，下段呈盲端，两段距离较远。此型更少见，占0．5%～1%。

Ⅲ型：食管上段为盲管，下段与气管相通，其相通点一般多在气管分叉处或其稍上处。两段间的距离超过2cm者称A型，不到1cm者称B型。此型最多见，占85%～90%或以上。

Ⅳ型：食管上下段分别与气管相通连。也是极少见的一种类型，占1%。

Ⅴ型：无食管闭锁，但有瘘与气管相通，又称H型，为单纯食管气管瘘，占2%～5%。

由于以上不同病理情况，小儿口腔分泌液或乳液积聚在食管上段盲袋内，均可回流至咽部，被吸入呼吸道。此患儿属Ⅲ型，因为食管与气管有瘘，食管下段与气管相通，气体可进入肠道，X线片显示肠管内有气体，同时胃液也有反流入气管的机会，引起吸入性肺炎。食管闭锁也常同时合并其他畸形，约占50%，第Ⅰ型最易发生。以先天性心脏病（19%～35%）、肠闭锁、肛门闭锁（20%～40%）最常见，其次为生殖泌尿系（10%～15%）、肌肉骨骼系统、颜面（唇裂、腭裂）、中枢神经系统畸形。患儿食道闭锁（Ⅲ型）诊断明确，应予手术治疗，完善术前准备。现患儿肺部感染较重，因为患儿为吸入性肺炎，常含多种病原菌，给予二代头孢菌素合理，可选用头孢呋辛钠。加强吸氧和吸痰，保证氧的供应，减少口腔分泌物继续进入呼吸道，加重肺部感染。请教授指示。

教授：凡新生儿有口吐白沫、生后每次喂奶后均发生呕吐或呛咳、青紫等现象，再加以母亲有羊水过多史或伴发其他先天畸形，都应考虑有先天性食道闭锁的可能。上段有瘘管多出现奶后呛咳、呼吸困难等症状，下段有瘘管则出现腹胀。先天性食管闭锁是危及生命的严重畸形，应早期手术治疗。①凡疑及本症者，应禁食、吸痰或黏液、给氧、保温、保湿、纠正脱水，以及应用血液制品和抗生素等。一般情况的改善有利于手术及其预后。病情严重的指征常有：低体重儿，伴严重畸形，合并严重肺炎，食管上下端间距离过大或食管下端异常细小，手术时发现食管组织异常脆弱或血运欠佳等。这时可行缓期或分期手术，存活率将有明显提高。术前近期亟须解决的关键问题是肺炎，它是咽部积存物吸入和胃液反流入气管支气管树的结果。术前尽量不用人工呼吸机，因可造成气体经瘘管进入胃肠道，发生腹胀、横膈上升，甚至胃穿孔。②手术治疗，原则上应尽早进行食管吻合术。Randolph（1986）按Waterston分组，即结合病儿体重、合并畸形和肺炎程度实施具体术式。A组应立刻行一期食管吻合术；B组应延迟一期吻合术，先行胃造瘘术和治疗肺炎等合并症；C组应行分期手术，如先行食管及胃造瘘术，再行结肠或小肠代食管术（Ⅰ型时）或胸膜外瘘管结扎术、胃造瘘术和持续吸引出近端食管内黏液。Alexander（1993）报道了辛辛那提儿童医院1966～1986年间共收治118例患本病新生儿，结果提示对高危早产婴儿早期行一期修补术，因术中广泛分离近、远段食管，易导致吻合口破裂、狭窄和反流，因此，较安全的方法是分期修补术式。即先结扎气管瘘、胃造口术，以后再做吻合术。做缓期手术时，患儿应采取45°坐位，以防止胃内容物逆流入气管，同时食管内插管吸引其内分泌物。胃造瘘插管吸出胃内气体，同时可进行胃饲。吻合口张力是手术过程中的关键，原则上不允许吻合口有张力，于是要求吻合口两端能充分游离，但这将会影响血运，不利愈合。一般是使近端延长以减少吻合口的张力。常用方法有：近端食管瓣翻转法和食管远端肌层松解法。还有文献介绍似乎螺旋延长法较合理。此患儿近端食管盲端，位于第3胸椎，食管气管瘘多在气管分叉处，经游离后应该能完成Ⅰ期吻合。手术有经胸腔和胸膜外两种入路，我院采用经胸腔术式，术中注意奇静脉结扎要可靠，离断食管气管瘘时，气管侧一定要牢固结扎，否则容易形成纵隔气肿乃至气胸，同时要掌握适度，避免术后出现憩室。保证食管血液供应，吻合前将胃管通过吻合口置于胃内固定。

【第三次查房】 （术后第1天）

住院医师：患儿术后第1天，处于监护、吸氧中，血压、脉搏平稳，体温37～37．5℃，呼吸平稳，无呕吐及腹胀，胃肠减压内有少量液体引出，留置导尿有250ml尿液引出，胸腔闭式引流管内有少量血性液体，排少许胎便。查体：口唇无发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及细小水泡音。心率130次／分，心音有力，律整，腹部饱满，无肠型及蠕动波，柔软，无压痛。切口敷料包扎完整，无渗出。给予全静脉营养支持、抗感染对症治疗。

主治医师：患儿昨日在全麻下行食道气管瘘结扎，食管I期端端吻合术。术中见近端食管为盲端，直径约2．0cm，远端食管与气管有一瘘管相通。双重结扎瘘管后切断，检查气管端无气体溢出，充分游离上下食管后行端端吻合，检查吻合口无渗漏，置胸腔闭式引流管。常见的术后并发症：①肺炎；②气胸；③食管穿孔，常因食管吻合口感染破溃穿孔；④胸腔积液或化脓性胸膜炎，需行闭式引流；⑤食管吻合口及胃、肠瘘；⑥食管气管瘘复发，术后有以下症状时应疑为瘘的复发：进食后咳嗽、窒息及发绀，唾液增多；吞咽困难合并腹胀，反复发作性肺炎，全身情况每况愈下，体重不增；⑦吻合口狭窄，预防方法可在术后早期（10～14天）开始扩张食管，或局部注射激素；⑧远期合并症，如气管软化、胃食管反流性疾病、支气管炎及体力智力低下、胸部畸形和乳房不对称等均与发育畸形有关。肺功能异常发生率较高，是继发于反复发作的胃食管反流所致。

教授：早期预防、早期诊断并精心治疗是减少术后并发症的先决条件。并发症主要是吻合口瘘、狭窄、瘘复发，尤其应注意吻合口瘘的防治，因它是术后最常见和最危险的并发症。治愈的关键取决于婴幼儿的一般情况、畸形的型别、食管两端间的距离、有无其他严重畸形、有无肺部并发症及手术前后是否处理得当等因素。食管闭锁修复术后的婴儿，其特有的食管有效蠕动丧失，可持续至成年，再加胃食管反流，导致酸清除力异常，出现肺部并发症、吻合口狭窄以及后期的反流性食管炎。所以，在婴儿、儿童期应持续给予抗反流药物治疗，当这些患儿成人后，仍应长期随诊有无食管炎的征象。

【第四次查房】 （术后第3天）

住院医师：患儿术后第3天，一般状态良，无发热，哭声较有力，反应佳，呼吸略促，偶有吐沫，口唇无发绀，胃肠减压引出淡黄色液体约25ml，排便两次。查体：胸廓对称，呼吸运动不受限，肋间隙未见增宽，叩诊鼓音，两肺呼吸音粗糙，未闻及水泡音，心率130／分，心音有力，腹饱满，未见肠型及蠕动波，触之软，无触痛，肠鸣音3次／分。胸部切口换药，无红肿及渗出，胸腔闭式引流无液体引出。目前给予抗感染对症治疗。

主治医师：患儿术后恢复顺利，体温正常，口腔分泌物无积存，胸部听诊肺炎好转，已排便，胸腔闭式引流无液体引出，今日拍胸部X线片和胸腔多普勒超声波检查，如胸腔内仍有渗液要调整引流管。抗感染对症治疗，增强机体的免疫力。

教授：患儿术后第3天，要注意早期并发症的出现，吻合口水肿开始吸收，易发生吻合口瘘，影响愈合既有全身因素也有局部条件，营养不良，组织缺氧，局部血运不良，吻合口张力较大，炎症反应等都不利于愈合，所以术后治疗同样重要。一旦出现吻合口瘘，可导致严重的化脓性纵隔炎或脓胸，常危及生命。若漏出物量少，局部形成包裹，充分引流可以治愈。

【最后诊断】 ①先天性食道闭锁（Ⅲ型）；②吸入性肺炎。

【随访及预后】 患儿术后15天痊愈出院。手术成功的患儿，吻合口会出现狭窄，需定期复查、扩张。食管闭锁修复术后的婴儿，其特有的食管有效蠕动丧失，不能进食，可持续至成年，再加胃食管反流，导致酸清除力异常，出现肺部并发症及后期的反流性食管炎。所以，在婴儿、儿童期应持续给予抗反流药物治疗，当这些患儿成人后，仍应长期随诊有无食管炎的征象。

【评述及相关进展】 食道闭锁在新生儿期并不罕见，占消化道发育畸形的第3位，仅次于肛门直肠畸形和先天性巨结肠。男孩发病率略高于女孩。过去患本病小儿多在生后数天内死亡，近年来由于小儿外科的发展，手术治疗成功率日见增高。其诊断要点如下：①新生儿有口吐白沫、生后每次喂奶后均发生呕吐或呛咳、青紫等现象，再加以母亲有羊水过多史或患儿伴发其他先天畸形，首先考虑本病。②插入胃管时常因受阻而折回。③上消化道造影显示食道盲端。近年来，随着儿童微创外科技术的不断发展，有些外科医师已经在胸腔镜下进行小婴儿食道修补术。胸腔镜手术视野清晰且具有放大的作用，切口更加美观，避免了开胸手术可能带来的不足，如脊柱侧凸，翼状肩胛骨，慢性疼痛，肩部薄弱，胸廓不对称和畸形。然而，胸腔镜做食道修补有较高的腔镜技术要求和良好的术中麻醉管理。胸腔镜下做端端食管吻合是一个挑战。由于新生儿食管组织娇嫩，钳夹、牵拉极易损伤并导致严重并发症，镜下奇静脉游离、结扎、切断及食管吻合均需要熟练的腔镜技能。

参考文献

［1］ 胡劲，张泽伟．Ⅲ型食管闭锁外科治疗的回顾，1984：288－298．

［2］ 谷兴林．先天性食管闭锁的外科治疗．中华小儿外科杂志，1992，13：327－329．

［3］ 王慧贞，杨舒泉．如何提高食道闭锁及气管食管瘘的治愈率．中华小儿外科杂志，1993，14：369．

［4］ 陈幼蓉．先天性食道闭锁治疗的体会．中华小儿外科杂志，1993，14：370．

［5］ 张金哲．如何提高食道闭锁的治愈率．中华小儿外科杂志，1996，16；129．

［6］ 朱军，周光莹，孙荣国，等．先天性食管闭锁围产期死亡的危险因素分析．中华小儿外科杂志，1997，18：325－328．

［7］ Pohlson EC．Improved survival with esophageal atresia and tracheoesphageal fistura．J Pediatr surg，1988，23：418－421．

［8］ Spitz L．Oesophageal atresia：at risk groups for the 1990：J Pediatr Surg，1994，29：723－725．

［9］ Waterston DJ．Esophageal atresia；tracheoesophgeal fistula，Lancet A－pril，1962，21：819－822．

（王华龙）