脓肿切开引流术注意事情

一、细菌性脓肿

细菌性肝脓肿又称化脓性肝脓肿，是指由化脓性细菌侵入肝形成的肝内化脓性感染。本病多见于男性，可发生于任何年龄，中年以上患者约占70%，年龄多在30～50岁。

【病因】

肝由肝动脉和肝门静脉双重供血，并通过胆道与肠道相通，故发生感染的机会很多，但由于肝血供丰富和有单核－吞噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的少量细菌或阻止其生长，因而化脓性肝脓肿并不常见。当机体抵抗力弱时，入侵的病原菌会引起肝感染而形成脓肿。

病原菌可经血行、胆道、直接感染等途径侵入肝。与肝门静脉系统有关或邻近器官的细菌感染如化脓性阑尾炎、胰腺脓肿、脐部感染、痔核感染、肠道感染及化脓性盆腔炎等，均有向肝播散的可能。肝门静脉系统血行感染是细菌性肝脓肿的主要病因，其中以化脓性阑尾炎所致的细菌性肝脓肿最多。随着对腹腔炎性疾病治疗的进步，继发肝脓肿已大为减少。体内任何部位的化脓性疾病所致的菌血症和脓毒血症，其病原菌均可由肝动脉入肝，在肝内繁殖而引起肝脓肿。胆道逆行感染是目前细菌性肝脓肿最常见的病因，胆管炎、胆管结石、胆道蛔虫和胆道肿瘤等均可导致胆道梗阻、胆道感染。当出现急性重症胆管炎时，胆道压力升高，细菌可沿胆管上行，使胆管周围肝组织感染而形成肝脓肿。与肝邻近部位的感染，如胃、十二指肠溃疡穿孔，膈下脓肿，右肾脓肿等均可直接蔓延至肝发生脓肿。开放性肝外伤病原菌由伤口直接侵入肝引起肝脓肿。闭合性肝外伤后坏死肝组织、血肿继发感染也可形成肝脓肿。肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉及肝门静脉插管化疗药物灌注均可造成肝组织坏死感染。临床上还有一些难以明确发病灶者，可能与肝内已存在隐匿病变有关，这种类型肝脓肿病人常伴有免疫功能低下和全身代谢性疾病。

引起细菌性肝脓肿的病原菌种类较多，多菌种混合感染多于单一菌种感染。致病菌主要是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色葡萄球菌、链球菌，其次有变形杆菌、铜绿假单胞菌、产气杆菌等。从胆道系统及肝门静脉侵入的多为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌和厌氧性链球菌；经肝动脉血行感染或隐源性肝脓肿则以金黄色葡萄球菌为主。在细菌性肝脓肿中，有25%～45%为厌氧菌感染，厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌、巨核梭形杆菌、消化链球菌属等。

【临床表现】

1．症状 细菌性肝脓肿常继发于某种前驱性疾病之后，大多急性起病、病情重，单发者发病较缓慢。

寒战、高热多见于发病早期，是最常见的症状，体温在38～40℃，最高可达41℃，多为弛张热，一日数次，伴有大汗、脉快。由于肝增大，肝被膜张力增加，肝区常出现持续性钝痛，疼痛剧烈者常提示为单发性脓肿。有时因炎症刺激膈肌或感染向胸膜、肺扩散，还可引起胸痛、刺激性咳嗽及呼吸困难等。疼痛常向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。由于脓毒性反应及全身消耗，多数病人可有乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐等消化道症状，短期内即可出现严重病容，少数病人还可出现腹泻、腹胀及呃逆等症状。

2．体征 70%的患者有肝增大。肝明显向肋缘下增大者，多发性肝脓肿可能较大。增大肝常伴有明显压痛，叩击肝区时疼痛。肝右叶的脓肿，多有右肋缘下压痛，肝左叶的脓肿可能有上腹部压痛。肝区有局限性压痛点者多为单发性，并可能靠近肝表面。部分病人肝区可有局限性隆起，右胸呈饱满状态，肋间隙增宽，并有触痛。如果脓肿靠近体表，可出现皮肤红肿和触及波动感。有的病人可出现呼吸运动受限，呼吸音减弱，肺底部有啰音及摩擦音。肝脓肿患者还可出现黄疸、脾大、腹水等表现。

3．化验检查 白细胞计数和中性粒细胞比例多显著增多。红细胞及血红蛋白降低。当有黄疸及其他慢性病时可出现肝功能异常。病人急性期血培养及肝脓肿穿刺液培养常可培养出致病菌。

4．影像学检查

（1）X线检查：肝阴影增大，右膈肌抬高和活动受限，还可伴有右下肺受压、肺段不张、胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸等。合并胸膜炎、脓胸者可出现肋膈角消失。产气细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见到气液面。

（2）超声检查：可以分辨肝内2cm的脓肿病灶，且可以测定大小及深度，为确定脓肿穿刺点或手术入路提供参考，检查中典型病灶为回声强度减低的暗区，边缘不整齐，形态不规则。

（3）CT：CT扫描可以多层次立体定位，对定位诊断有帮助。肝脓肿病灶大多是圆形或椭圆形低密度区。在彩超或者CT定位下，在距病灶最近处进行肝穿刺抽脓，有很大诊断价值，抽出的脓液因感染细菌种类不同，颜色也不同，抽出脓液后应立即进行细菌培养及药物敏感试验。

【治疗】

1．非手术治疗 适用于急性期肝脓肿尚未液化或液化不完全及多发性小脓肿患者，在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，控制感染，促使炎症和脓液吸收。由于细菌性肝脓肿病人病程长，全身状况较差，可出现营养不良、贫血、低蛋白血症等，故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，补充足够的热量，纠正水与电解质紊乱，给予多种维生素及微量元素，必要时可多次输入小剂量新鲜血液和血浆，以纠正贫血及低蛋白血症，增强机体抵抗力。

抗生素的选择应根据细菌培养及药敏结果。由于目前肝脓肿病原菌以大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌多见，故在未确定致病菌以前，可根据感染来源分析可能的病原菌，选用相应抗生素。如感染源不明，可同时针对需氧菌和厌氧菌联合用药。

2．经皮肝脓肿穿刺引流术 肝脓肿可在彩超引导下进行穿刺吸脓，对脓液进行细菌培养和药物敏感试验，这既是一种诊断方法，也可作为一种治疗方法。在尽可能吸尽脓液后可在脓腔内注入抗生素，也可沿穿刺置管方向置入引流管，持续引流，并可反复冲洗脓腔和注入抗菌药物，待脓肿缩小后无脓液引出时，可将引流管拔除。

3．手术治疗

（1）腹腔镜引流：该术式是近年来外科技术的一个进步，并逐渐取代开腹手术，成为治疗肝脓肿的常规方法，适用于位于肝表面的利于腹腔镜操作的巨大肝脓肿，如位于肝左叶或肝右叶前下方者。本术式对机体创伤小，切口感染率低，术后恢复快，同时可处理胆道疾病。

（2）脓肿切开引流术：对于较大的脓肿，估计有穿破可能，或已穿破并发腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿，在应用抗生素治疗的同时，应积极进行脓肿切开引流。常用的引流途径有以下几种。①经腹切开引流术，在右肋缘下做斜切口（右肝脓肿）或做经腹直肌切口（左肝脓肿），进入腹腔后，探查肝，确定脓肿部位，用湿盐水纱布垫保护手术野四周，以免脓液扩散污染腹腔。用针穿刺吸得脓液后，沿针头方向用血管钳插入脓腔，排出脓液，再用手指伸进脓腔，轻轻分离腔内间隔，用生理盐水反复冲洗脓腔，留置有效抗生素，腔内最低位置放引流管，引流管从腹壁引出，脓液送细菌培养。这种方法可达到充分而有效的引流。不仅可治疗肝脓肿，同时还可以探查原发病灶，给予及时处理。对伴有急性化脓性胆管炎患者，可同时行胆总管切开引流术。②经腹前壁切开引流术，适用于位于肝右叶前侧和左外叶的肝脓肿以及与前腹膜已发生紧密粘连或表浅靠近腹膜者。右肋缘下或经腹直肌切口时，不切开前腹膜，用手指在腹膜外钝性分离肌层，直达脓肿部位，穿刺吸到脓液后，切开脓肿壁，排出脓液。具体处理方法与经腹切开引流相同。③经后侧脓肿切开引流术，主要适用于肝右叶膈顶部和后侧的脓肿。病人取左侧卧位，沿右侧第12肋骨稍偏外侧切口，切除一段肋骨，在L1棘突水平的肋骨床做一横切口，显露膈肌，有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区。用手指沿肾后脂肪囊向上钝性分离，直达脓肿，用针穿刺抽得脓液后，用长弯血管钳顺穿刺方向插入脓腔，排出脓液，并用手指扩大引流口，冲洗脓腔后，放引流管，切口部分缝合。

（3）部分切除术：其主要适应证包括：慢性厚壁脓肿，引流术后长期难以闭合者；脓肿与胆道相通，长期引流不愈合者；肝内胆管结石反复并发肝脓肿，肝组织萎缩者；位于肝边缘的较大脓肿，随时有可能破溃入胸腔、腹腔者；诊断不明确，与肝癌难以鉴别者均须行手术切除病灶肝叶。

【诊疗风险的防范】

随着影像学的发展和治疗手段的进步，肝脓肿的诊断和治疗效果有了显著的提高，并发症和病死率明显降低。病死率已由原来的70%下降到近年来的0～15%。

细菌性肝脓肿早期缺乏典型的临床症状和体征易被误诊，部分患者尤其是老年患者，由于机体的反应差，临床症状不明显，甚至明确诊断前就已经使用大量的抗生素，使肝的正常病理过程紊乱，导致不典型的肝脓肿患者逐渐增多，临床症状不明显，故对于临床上有不明原因的发热患者不应忽视彩超检查。早期病例或深部小脓肿可被误诊为急性胆囊炎、右下肺炎、胸膜炎或被归为发热原因待查之列，在治疗过程中才能逐步明确诊断，对疑难病例应连续使用彩超随访，再进一步行CT或MRI检查加以确诊。与巨型肝癌中心区液化坏死、继发感染难以鉴别时，可试行诊断性治疗。

经皮肝脓肿穿刺引流操作方便、安全且便于冲洗，恢复快，并发症发生率和死亡率均低于手术切开引流，但引流管细，有时引流不畅易堵塞，需做多次冲洗，必要时转开腹手术治疗。此外，置管位置不当时可引起出血。

外科手术治疗包括腹腔镜治疗和开腹手术，腹腔镜开腔后应及时吸尽脓液，彻底冲洗脓腔并严密止血，以免脓液污染腹腔，腔内、外引流管内径尽可能大。对多发或分隔脓肿以及病灶位于肝实质较深或靠近第二肝门者，腹腔镜下处理困难，应行开腹手术。

二、阿米巴脓肿

阿米巴肝脓肿是由阿米巴原虫感染导致的肝内脓肿，是肠阿米巴病最多见的主要并发症。本病多见于热带、亚热带国家及卫生条件较差的地区。好发于20～50岁的中青年男性，阿米巴肝脓肿多数在阿米巴痢疾期间形成，部分发生在治愈后数周或数月，甚至个别可发生在二三十年之后。

【病因】

溶组织阿米巴是阿米巴肝脓肿的病原体，可分为滋养体和包囊两个时期。病人粪便排出的阿米巴包囊污染食物或饮水，经口进入体内，经过胃和小肠上段，在小肠下段经碱性消化作用，囊壁破坏，虫体脱囊而出，分裂成4个小滋养体。正常情况时，小滋养体并不侵犯肠黏膜，而是随粪便下移，变成包囊排出体外；当机体或肠道局部抵抗力弱时，“定居”在结肠黏膜的滋养体可侵入肠壁，分泌溶解组织的酶类，破坏肠壁组织形成溃疡，侵入小静脉，经肠系膜上静脉、肝门静脉血流进入肝，此外还可以通过肠壁直接侵入肝或经淋巴道到达肝。

大多数滋养体达到肝后即被消灭。少数存活并在肝门静脉内迅速繁殖，而阻塞肝门静脉小支，造成肝组织局部缺血坏死，加之阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，破坏静脉壁，溶解肝组织，致使肝组织呈点状或斑片状坏死，周围充血，成为肝脓肿前期。此时如能得到及时有效治疗，坏死灶可被吸收，代之以纤维结缔组织；如果不治疗或治疗不及时，坏死的肝组织进一步溶解液化最终将变成肝脓肿。

【诊断】

1．病史 阿米巴肝脓肿多数继发于阿米巴痢疾和肠炎，既往没有痢疾和肠炎而肠道携带溶组织内阿米巴也可以出现肝脓肿。

2．症状及体征 阿米巴肝脓肿起病较为复杂，有急性起病者，也有起病隐匿直接形成慢性脓肿者。其临床表现如下，主要为发热、肝区疼痛及肝增大。多数患者有发热，体温持续在38～39℃，热型多为弛张热，也可为间歇热、稽留热，在肝脓肿后期，体温可正常或仅低热。如继发细菌感染，体温可达40℃以上，伴有畏寒、寒战。肝区常有持续性钝痛。如脓肿位于右膈顶部，可有右肩胛部或右腰背放散痛，有时放散到下腹部。左叶肝脓肿者疼痛可放散到左肩。脓肿位置较深者可感觉不到疼痛，仅有肝区饱胀感。还可有食欲缺乏、恶心、呕吐，甚至腹泻、痢疾等消化道症状。

患者多呈慢性病容，可有消瘦、贫血等表现。多数患者伴有肝弥漫性肿大，边缘钝圆，触痛明显，隆起区压痛明显处常为脓肿部位，该处软组织可有水肿。较大的右肝脓肿可出现右上腹膨隆，肋间饱满，局部皮肤水肿与压痛，肋间隙增宽，肌肉紧张或扪及肿块。脓肿压迫胆管或肝组织破坏范围较大时可出现黄疸，但程度多较轻。Ⅶ、Ⅷ段脓肿可引起胸腔积液、肺部感染等体征，如肺部啰音、摩擦音等，甚至突破肝和膈肌，形成支气管瘘。大的脓肿也可侵入心包导致心包积液。

3．化验检查 患者白细胞总数及中性粒细胞数往往增多，急性期白细胞总数增多显著，可＞50×109／L，中性粒细胞80%左右，有继发感染者更高。病程较长时白细胞总数大多接近正常或减少，还可出现贫血、红细胞沉降率加快。少数患者粪便中可找到溶组织阿米巴滋养体和包囊，而在组织标本中只能检查到滋养体。肝功能检查丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶轻度升高，少数病人胆红素可增高，胆固醇和清蛋白大多降低，其他各项指标基本正常。血清学检查分抗原检测和抗体检测。检测到血中的抗原提示肠外阿米巴病。抗体在阿米巴局限于肠管时，结果多为阴性，阿米巴已从体内消失后，抗体还可在血清中存在相当长的一段时间，故阳性结果只反映既往或现在受到阿米巴侵袭。近年来主要通过间接血凝试验、琼脂扩散试验、间接荧光抗体试验等方法进行检测。

4．影像学检查 超声显像敏感性高，可以在脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平面，反复探查可观察脓腔的进展情况。还可见肝增大、肝上界升高、肝下界增大增厚、肝厚度增加等；在超声波定位下进行肝穿刺吸脓，如吸得典型的果酱色无臭脓液。但与其他液性病灶鉴别较困难，需做动态观察。X线检查，可见到肝阴影增大，右膈肌抬高、运动受限或横膈呈半球状隆起等，有时尚能见到胸膜反应或积液等。CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、磁共振均可显示肝内占位性病变，对阿米巴肝脓肿和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助。X线检查可见膈肌抬高，运动受限，胸膜反应或积液，肺底肺炎、肋膈角消失等。当肝脓肿向肺或支气管破溃后，肺内可有肺脓肿、脓气胸，在肝区可见到不规则液气影。

5．乙状结肠镜检查 可发现结肠黏膜有特征性凹凸不平的坏死性溃疡，或愈合后的瘢痕，自溃疡面刮去组织做镜检，有时能找到阿米巴滋养体。

【治疗】

1．抗阿米巴药物治疗 选用组织内杀阿米巴药物为主，辅以肠内杀阿米巴药物以根治。常用的抗阿米巴药物为甲硝唑、氯喹和依米丁（吐根碱）。

甲硝唑对肠道阿米巴病和肠外阿米巴原虫有较强的杀灭作用，对阿米巴性肠病和肝脓肿都有较好的疗效，是治疗阿米巴病的首选药物。成年人每次口服0．4～0．8g，3／d，5～10d为1个疗程。偶有恶心、腹痛、皮炎、头晕及心慌等症状，不需特殊处理，停药后即可消失。少数服甲硝唑疗效不佳者可换用氯喹或依米丁。

氯喹对阿米巴滋养体有杀灭作用，口服后肝内浓度较高，排泄也慢，毒性小，偶有胃肠道反应、头晕、皮肤瘙痒等，疗效高，对一般体弱者较为适用。该药在大肠内浓度极低，对阿米巴痢疾及无症状阿米巴携带者疗效较差，复发率较高。常用量为成年人每次口服0．5g，2／d，连用2d后改为每次口服0．25g，2／d，14～20d为1个疗程。

依米丁对阿米巴滋养体有较强的杀灭作用，对包囊无效，该药在肝中的浓度远远超过肠壁中的浓度，对阿米巴肝脓肿有特效。成年人体重60kg以下者，按1mg／（kg·d）计算，体重超过60kg者60mg／d，每日分2次肌内注射，连续6d为1个疗程，如未愈，30d后再用第2个疗程。本品毒性大，后者有较多心血管和胃肠道反应，可引起心肌损害、血压下降、心律失常等。故在应用此药期间，每日需要监测血压变化。由于该药毒性大，目前多用甲硝唑或氯喹。

2．穿刺引流术 对超声明确脓腔积脓或病情较重、药物治疗无改善者或肝局部隆起显著、有穿破危险者应穿刺引流。穿刺点应视脓肿部位而定。一般在压痛最明显处或在超声引导下穿刺，穿刺时应严格无菌操作，针进入脓腔后尽量将脓液吸净，用生理盐水反复冲洗脓腔，术后病人应卧床休息；脓腔较大者可置入引流管持续引流，隔2～5d间断冲洗，至超声检查示脓腔很小、体温下降至正常为止。如合并有细菌感染，穿刺吸脓后，可于脓腔内注入抗生素。必要时扩张窦道，放入较粗引流管保证引流通畅。肝多发脓肿也可一次同时多处穿刺置管引流。

3．手术治疗

（1）腹腔镜引流：适用于位置较为表浅的脓肿、肝左叶脓肿及右前叶下方脓肿，药物及穿刺引流疗效不佳者。

（2）脓肿切开引流术：阿米巴肝脓肿需手术引流者一般在5%左右。有下列情况者考虑切开引流：①脓肿穿破入胸腔或腹腔，并发脓胸或弥漫性腹膜炎者；②脓肿合并细菌感染，脓液黏稠不易吸出或经综合治疗不能控制者；③经抗阿米巴药物治疗及穿刺排脓后高热不退者；④脓肿位置较深（＞8cm）者、位置特殊，贴近肝门、大血管者及穿刺容易损伤腹腔脏器或污染腹腔者；⑤多发肝脓肿，穿刺引流困难或失败者。

（3）肝部分切除术：脓肿切开引流术后形成难以治愈的残留死腔或窦道者，慢性厚壁脓肿，药物治疗效果不佳，切开引流腔壁不易塌陷者，以及脓肿穿破肝内胆管或形成脓肿支气管瘘，单纯引流不易愈合者，可考虑行肝叶切除术。

【诊疗风险的防范】

阿米巴肝脓肿预后通常较好。若能及时确诊，治疗得当，治愈率在70%以上。但若出现胸、腹部并发症或合并细菌感染时患者病死率增加。

由于早期临床症状不典型，或者由于并发症严重、原发病不明显导致诊断困难，阿米巴肝脓肿可被误诊为肝占位、胆道感染、细菌性肝脓肿、胆囊炎、膈下脓肿等。所以对于发热、右上腹痛患者应常规进行腹部彩超检查，若高度怀疑肝脓肿应多次行彩超声检查动态观察肝情况，并行血清阿米巴抗体检测。慢性阿米巴肝脓肿患者易被怀疑或误诊为原发性肝癌液化，遇到暂时不能确诊患者时可先按阿米巴肝脓肿给予诊断性治疗。

急性炎症浸润期脓肿未形成及直径较小的脓肿可用抗可米巴药物和抗生素治疗。抗阿米巴药物不宜同时使用，以免增加不良反应，但可轮换使用。对于药物治疗效果不佳、脓肿较大或有脓肿穿破危险者应及时行脓肿穿刺引流。超声引导下穿刺并往脓腔内注射抗阿米巴药物比单独内科或外科治疗更有效。

三、肝包虫病

肝包虫病又名肝棘球蚴病，是我国西北及西南广大牧区较常见的人畜共患寄生虫病，系由棘球绦虫的囊状幼虫棘球蚴寄生在肝所致。肝包虫病有两种类型，一种是由细粒棘球蚴引起的单房性包虫病（包虫囊肿），另一种是由多房性或泡状棘球蚴感染所致的泡状棘球蚴病（滤泡型包虫病）。临床上以单房性包虫病多见。本病可发生在任何年龄和性别患者，以20～40岁最多见。儿童发病率也较高，男性略多于女性。

【病因】

细粒棘球绦虫的终末宿主主要是犬，也可以是狐、狼等。中间宿主是羊、马、牛、骆驼和人等，其中羊最多见。成虫寄生于犬等的小肠内，虫卵随粪便排出后，污染草场和水源，被羊吞食，则在羊肝或其他脏器寄生发育成棘球蚴。当人与皮毛上粘有虫卵的犬、羊接触或食入被虫卵污染的食物后被感染，虫卵在胃、十二指肠内孵化为六钩蚴，穿透小肠黏膜进入肝门静脉系统，部分停留在肝内发育成囊，其余的虫蚴可随血流播散至肺、肾、脑、脾、肌肉、眼眶和脊柱等部位。肝发病率最高，在肝内单发占70%，多发占15%，肝与其他脏器同时发病占15%。

多房性棘球绦虫的生活史与细粒棘球绦虫类似，其终末宿主为狐，偶尔犬也可成为终末宿主。

【诊断】

1．症状与体征 患者常有多年病史，症状可随囊肿的部位、大小、对周围脏器压迫的程度及有无并发症而表现不一。单纯性包虫囊肿在早期症状不明显，囊肿较大时可出现上腹部包块、腹胀、腹痛以及压迫邻近脏器的症状，如压迫胃肠道时可出现腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等症状；胆道受压可出现不同程度的黄疸；肝门静脉和下腔静脉受压可出现胃肠道淤血、腹水、脾大和下肢水肿等；位于肝膈顶部的囊肿可使膈肌抬高压迫肺而引起呼吸困难。在发病过程中，患者可有过敏反应史，如皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难、咳嗽、发绀等症状。当囊肿继发感染时，会出现细菌性肝脓肿的一系列症状。如果囊肿穿破，除了出现过敏反应外，还会出现相应的临床表现。体检时能在肝区触及巨大包块，边界清楚，囊性感，压痛不明显。如囊肿较大时，将一只手的手指放在右侧胸壁肋间，另一只手轻轻叩击囊肿，可体会到囊液冲击感，称为肝包虫囊肿震颤征。病程较长时患者还可出现贫血、体重减轻，甚至恶病质等表现。肝泡状棘球蚴可有慢性进行性肝增大病史，肋缘下可扪及坚硬的肿块，表面不平滑，酷似肝癌。若病程较长，病变可累及整个肝，出现黄疸、发热、腹水等症状。

2．化验检查

（1）包虫囊液皮内过敏试验（Casoni试验）：阳性率可达90%左右，阳性结果为皮丘扩大或周围红晕直径＞2cm。有的在注射后6～24h才出现阳性反应，成为延迟性阳性反应，仍有诊断价值。泡状棘球蚴阳性率更高。

（2）间接血凝试验（IHA）：特异性较高，罕见假阳性反应，阳性率可达90%，是当前诊断包虫病最常用的方法摘除包囊1年以上，其结果常转为阴性，可借此确定手术效果及有无复发。

（3）间接荧光抗体试验（IFAT）：用羊棘球蚴囊壁冷冻切片作为抗原，行间接荧光抗体试验，阳性率为100%；对健康人阴性率为95．8%～100%。敏感性、特异性均较高，是理想的免疫诊断方法。

3．影像学检查

（1）X线检查：可见肝区有密度均匀、边界整齐的肿块影。囊肿位于肝顶部时，可使膈肌抬高呈半圆形。病程较长的包囊，外囊壁有钙盐沉积，显示周围形成团块状且不均匀的絮状钙化影。位于肝前下部的巨大囊肿，胃肠钡剂检查可见胃肠道受压移位。彩超囊肿部位表现为液性暗区，边缘光滑，界限清晰，可为多囊表现，囊内可见子囊、孙囊，有时暗区内可见漂浮光点反射，囊肿邻近的肝组织可有回声增强。

（2）超声检查：可清楚地显示囊肿大小、部位及其与周围组织的关系，对肝包虫囊肿的诊断有很大的意义。

（3）CT：可见肝内圆形或类圆形边界清楚的低密度影，囊内密度均匀一致，增强后无强化表现；大的囊腔内可见子囊（囊内囊），子囊的数目和大小不一，密度略低于母囊，呈蜂窝状或车轮状排列。囊内壁破裂，囊液进入内外囊之间，可造成内囊分离，内、外囊部分分离表现为“双壁征”或“双囊征”；内、外囊完全分离，内囊悬浮于囊液中，呈“水中荷花征”。偶尔完全分离脱落的内囊散开，呈“飘带征”。囊壁可见钙化，呈壳状或环状，厚薄可以规则，为肝包虫病特征性表现。泡状棘球蚴病病变部位与周围组织分界不清，呈低密度灶，形态不规则、密度不均匀，病灶内可见钙化，中心部易缺血坏死，坏死物质呈水样密度。因缺少血供，增强扫描病灶内无明显强化。

MRI：对直径＞3cm者T1WI、T2WI均可检出，此外还可显示下腔静脉、肝门静脉系统、胆管等。T1WI为低信号，T2WI为高信号，子囊信号在T1WI上明显低于母囊，T2WI上稍高于母囊。囊内可见纤维间隔，T1WI为相对高信号，T2WI为相对低信号，增强扫描时不强化或仅有轻度强化。

【治疗】

手术治疗仍是主要治疗手段，应根据病情及有无并发症选用不同的手术方法，手术原则是彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染。

1．内囊摘除术 是临床上广泛应用的手术方法。适用于无继发感染的病例，简便可靠。切口一般选择在上腹包块隆起较明显处。然后在外囊上轻柔地逐层切开，当外囊仅剩一层薄膜时，可轻压包虫囊，产生微小的张力将该膜胀破，再挑起外囊逐渐扩大切口，在内外囊之间滴水以利于解剖，并用手指轻轻分离，将内外囊间的疏松粘连分开，以卵圆钳摘除内囊。无感染者，一般内外囊之间无粘连或粘连很轻，易于摘除。对于难以分离者可在囊壁上缝两针牵引线，于两线间刺入套管针，用注射器抽吸囊液看是否混有胆汁，再用吸引器吸净囊液。在无胆汁漏的情况下，向囊内注入10%甲醛溶液以杀灭头节，5min后吸出，如此反复3～5次，最后将囊内液体尽量吸净，拔除套管针。注入甲醛溶液，浓度不宜过高，如有胆瘘存在可先注入少量10%甲醛溶液以杀灭头节，5～10min后，再将囊液连同甲醛溶液一并吸出。囊液吸净后，内囊塌陷，与外囊分离，将外囊提起、沿牵引线剪开、摘除内囊及子囊。必须将所有破碎的包虫囊、内囊皮和囊内所有碎屑取净，再用10%甲醛或过氧化氢擦拭外囊内壁，以破坏可能消灭残留的生发层、子囊和头节，然后用生理盐水洗净囊腔，纱布擦净。最后用干纱布检查有无胆汁漏。如有胆瘘，应用丝线缝合瘘口。

2．闭式引流法 对于感染的肝包虫囊肿，总的原则是内囊摘除加外引流术。摘除内囊后，在残腔内放置至少2根引流管，术后持续吸引或负压吸引，可反复冲洗，待引流液减少，彩超或囊腔造影证实残腔消失后逐步拔除引流管。如化脓感染较重，引流量多，残腔缩小不明显或外囊壁厚不易塌陷时，可在引流一段时间后用空肠与最低位残腔壁行Roux－en－Y吻合。

3．肝切除术 本方法能完整切除包虫，治疗效果最佳。对以下情况可考虑做肝叶或肝部分切除术。①局限于肝左或右叶单侧，体积巨大、单一囊肿；②局限于肝的一叶的多发性囊肿；③引流后囊腔内胆漏或经久不愈者；④囊肿感染后形成厚壁的慢性脓肿；⑤局限的肝泡状棘球蚴病者。

4．腹腔镜手术 是近年来应用于临床的一种微创有效方法，创伤小，术后恢复快，但需有经验的医生进行，且术前应严格选择手术对象。①位于肝表面易于暴露部位的囊肿；②囊腔直径＜10cm，因囊肿体积过大、易破，大量囊液溢入腹腔可致过敏性休克或腹腔种植等严重并发症；③无腹腔多脏器包虫病和包虫腔无合并感染，包虫腔合并感染主要原因是因其与胆道相通，术后易出现胆漏者；④周围脏器与包虫囊粘连较重操作困难。术中如用腹腔镜无法完成手术时，应果断中转开腹手术。

5．肝移植治疗 由于泡状棘球蚴病呈浸润性生长，临床发现多在中晚期，病灶广泛浸润，无法切除，能达到根治性切除病灶的病例不到30%，严重影响了病人的生活质量和生存率，大多数病人在5年内死亡。通过采用原位肝移植手术可成功治疗泡状棘球蚴病，并且晚期肝包虫病是肝移植的良好指征。此外，肝包虫病因多次手术或严重感染导致肝衰竭也可考虑肝移植。

6．药物治疗 目前国内外药物治疗以苯并咪唑衍生物为主，首推甲苯达唑和阿苯达唑。甲苯达唑400～600mg，3／d，1个月为1个疗程。甲苯达唑能通过弥散作用透过包虫囊膜，对棘球蚴的生发细胞、子囊和头节有杀灭作用，长期服药可使包虫囊肿缩小或消失。在常用剂量下病人能很好耐受，未见严重的不良反应。阿苯达唑吸收好，不良反应小，用量为10mg／kg口服，2／d。

【诊疗风险的防范】

肝包虫病患者如果能及时就诊，多数预后较好，但若发生破裂、广泛播散或合并并发症，则处理较为棘手。肝包虫囊肿手术治疗的死亡率一般为2%～4%，术后复发率为5%～12%，多由于第1次手术时遗漏深藏的小囊肿或头节种植所致。

肝包虫囊肿的诊断并不难，应与单纯性肝囊肿、细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿、肝癌液化相鉴别。当肝包虫囊肿合并感染后易与肝脓肿混淆。囊肿破裂后，子囊或其碎屑阻塞胆总管，可被误诊为胆道结石症。肝泡状棘球蚴病应与肝海绵状血管瘤、肝癌相鉴别。凡是怀疑有肝包虫病患者，严禁行穿刺活检，因囊肿内压力高，穿刺易造成囊液外溢，导致腹腔内及穿刺道播散。

对于诊断明确的患者应及时行手术治疗，外科手术治疗时应注意肝包虫病由于包虫增长快、外囊壁较薄等特点，故术中有可能破裂。破裂后易发生过敏性休克以及化学性腹膜炎、子囊移植复发及原头蚴播散移植等严重后果，抢救不及时可导致死亡。行单纯内囊摘除术时手术显露包虫的囊肿后，用湿纱布垫保护切口与周围脏器，纱布垫上再铺一层浸有10%甲醛溶液的纱布，以防止囊液污染扩散，导致过敏反应。术前使用抗过敏药物也可明显降低术中过敏性休克的发生率和病死率。囊内注入的甲醛溶液，浓度不宜过高，以免吸收中毒和外囊内壁呈硬化性改变或坏死。如发现有胆瘘存在，则内囊不能注入大量甲醛溶液，以免进入胆管造成胆管严重损害。

内囊摘除后残留的外囊空腔若处理不当会导致潴留脓肿。外囊与肝的血管和胆管紧密相连，强行剥离可导致渗血和胆瘘。因此，外囊不需剥离，对外囊的处理原则是尽量缩小或消灭残腔，必要时辅以通畅引流。突出于肝外部分囊壁剪除，切缘仔细止血，囊壁做内翻缝合，以消灭残腔，囊内可不放置引流。如有胆瘘应予以缝合，在缝闭残腔的同时，腔内放置引流管，从腹壁另戳口引出。对于瘘口较大或术前有黄疸者，除内囊摘除和囊腔内放置引流外，还需做胆总管切开及T管引流术。对囊壁较硬、不易塌陷的或较大的外囊囊腔，在没有渗血和胆漏的情况下，可应用大网膜填塞囊腔缝合，以消灭囊内死腔和吸收渗液。过大的囊腔可行低位囊腔－空肠Roux－en－Y吻合术。

腹腔镜治疗肝包虫病也要遵循“无瘤”手术原则，以防术后腹腔种植或复发，尤其在行内囊摘除加残腔处理时更应注意。目前普遍认为外囊残腔的残留是造成并发症发生率高的主要原因，完全的切除外囊是减少术后并发症的惟一手段。但是肝叶切除术出血多、操作复杂，对患者创伤大、恢复较慢，对于术者的临床经验及操作技能要求相对较高，不易普及。对于不能切除的包虫病患者，药物治疗也可使部分患者得到治愈或改善。药物治疗的远期疗效仍不理想，需积极探索和筛选效果更好的抗包虫病新药。

四、反复发作化脓性胆管炎

化脓性胆管炎是发生在整个胆管和胆囊并可波及至肝的化脓性感染。其中，严重的急性化脓性胆管炎伴有休克者称为重症急性胆管炎。

【病因】

引起化脓性胆管炎的病因多为胆管梗阻和胆道感染，在我国引起化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄。胆管结石不仅使胆汁引流不畅，而且由于长期刺激和压迫，胆管壁黏膜易发生充血、水肿，以致溃疡，日后可形成胆管狭窄。细菌种类与一般的胆道感染相同，主要为革兰阴性细菌，如大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等，其中以大肠埃希菌最多见；胆道蛔虫也是本病的常见诱因。

胆道阻塞和胆汁排泄受阻时，细菌将有机会增殖，胆道的内容物便可以通过毛细胆管与肝血窦间的沟通逆流至血液循环内，导致肠源性细菌和内毒素产生和吸收，有细菌反流入肝静脉及肝周围淋巴结，另外，机体所释放的炎性介质能在胆管炎时产生一系列的血流动力学改变。胆石、寄生虫和其他外来物质都能造成梗阻并且为细菌过度增殖提供条件。

【诊断】

1．症状与体征 化脓性胆管炎多由胆总管阻塞引起，发病急骤。典型表现为上腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，病情继续发展，还可以出现休克和意识障碍，即Reynolds五联征。腹痛因梗阻的部位而异，肝外梗阻疼痛明显，持续性疼痛阵发性加重，肝内梗阻疼痛较轻。高热，体温一般在39℃以上，也有一部分患者可达到40～41℃，呈弛张热型。黄疸随着病程的长短和胆道梗阻的部位而异，病程长者，多有明显的黄疸。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。合并休克者可以表现为躁动、谵妄等。查体有时可触及增大且压痛的胆囊。

2．化验检查 可有白细胞增多，多＞20×109／L，中性粒细胞增多，胞质内可以出现中毒颗粒；血小板计数减少，影响该病预后；肝功能有不同程度的受损，血清胆红素和转氨酶升高；代谢性酸中毒，电解质紊乱也常见。

3．影像学检查 彩超能够及时了解胆道梗阻的部位和病变性质以及肝内外胆管扩张情况，对诊断很有帮助。也可以行CT、MRCP检查。

结合典型的临床表现、实验室及影像检查常可以作出诊断。化脓性胆管炎病程中出现低血压或休克（收缩压＜70mmHg）或具备2项以上的下列表现，即可诊断为重症急性胆管炎：体温＞39℃或＜36℃；脉搏＞120／min；白细胞＞20×109／L；胆汁呈脓性，胆管内压力明显增高；血培养阳性；精神障碍，包括反应迟钝、定向力异常、烦躁谵语、神志恍惚甚至昏迷。

【治疗】

化脓性胆管炎起病急，严重者可以威胁到患者的生命，对于未达到重症急性胆管炎程度者，可先行非手术治疗。

1．非手术治疗 包括使用抗生素，纠正水、电解质紊乱，补充血容量，禁食水、胃肠减压，给予解痉、镇痛治疗。严密观察病情，大多数患者经上述治疗后症状可缓解。如病情不见好转，上述非手术治疗是手术治疗的必要准备。

2．手术治疗 抢救病人生命，手术应该力求简单有效，治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效地降低胆管内压力。常用的手术方法是胆总管探查、T形管引流术，遇到有结石或蛔虫可同时取出，但要注意肝内胆管引流通畅。术后需要全身治疗，待病情平稳后，再行胆道造影，根据病情做进一步处理。

3．非手术方法胆管减压引流 可以达到不开腹就能引流胆管的目的，能迅速有效地改善临床症状，降低急诊手术风险。常用的方法有经内镜鼻胆管引流术、经内镜括约肌切开术、经皮肝穿刺胆道引流。如以上方法引流后病情无好转者仍应实施开腹手术。

【诊疗风险的防范】

患者病程长短、年龄大小、潜在的疾病状况以及有无手术并发症等情况与本病预后密切相关。根据有关经验和临床观察，轻症患者经积极合理的治疗其预后较好，一般很少有死亡；但出现多器官功能衰竭患者预后极差，病死率在60%以上。

典型病例一般较易作出诊断，但应与消化性溃疡、肾结石、肝脓肿、慢性胰腺炎、膈下脓肿相鉴别。对于临床上高度怀疑化脓性胆管炎时可行经内镜逆行胰胆管造影检查及治疗。对于诊断明确的患者应及时行手术或非手术胆管减压治疗，非手术胆管减压治疗时应注意术后出现急性胰腺炎或胆道感染。

急性化脓性胆管炎患者常伴有高热、脱水、电解质紊乱、肝功能不全、中毒性休克等。适当地积极抗休克、抗感染、纠正水电解质等全身性的治疗是改善患者的情况并为手术治疗前做准备很有必要，也是手术安全、成功、减少术后并发症的关键。但不能过分强调完全纠正休克，而导致丧失手术时机。在短时间内病情未能稳定、血压仍不能维持、腹痛症状不缓解或有中毒性休克先兆的要立即采取抢救性急诊手术，以免病情加重，延误手术时机。

由于本病发病急骤，病情严重，患者处于急性炎症水肿期，增加手术难度，易出血、胆漏的机会增大，甚至误伤周围器官，故手术力求简单有效。如不及时抢救患者，常迅速危及患者生命，一般均在抗体克、抗炎的同时，及时果断地进行胆总管切开引流，以解除胆道高压，减少毒素吸收，以避免肝细胞坏死、肝脓肿、败血症和肝肾衰竭等一系列并发症。

采用经内镜鼻胆管引流术和经内镜括约肌切开术治疗可以降低病死率，然而本病仍是胆道外科临床最严重的疾病之一，对于病情的准确评估、如何达到早期诊断和有效的治疗以及降低病死率等问题还需要进一步地研究。

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