肝癌的免疫治疗

近10余年，肿瘤免疫学已成为最活跃的生命科学研究领域之一。其中发展树突状细胞（dendritic cells，DC）疫苗等许多免疫治疗方法都已由单纯的基础研究转入了应用基础研究和Ⅰ、Ⅱ期临床试验，有的免疫治疗方法甚至进入或完成了Ⅲ期临床试验。DC疫苗治疗安全性已经得到了认可，对于离体肿瘤细胞的抑制和控制裸鼠肿瘤发展的作用效果明显。国外自1995年开始进行临床试验，已有数十项研究报道。包括恶性黑色素瘤、前列腺癌、肾癌、乳腺癌、结肠癌、直肠癌、肺癌和肝癌等。至2007年底，仅由美国NIH批准的DC疫苗治疗肿瘤的临床试验项目已超过70项，我国为1项（大肠癌DC疫苗），全球达到数百项，接受治疗的患者超过万例。但是临床上并没有大宗病例报道疫苗可以显著延长肿瘤病人生存期限。国内也有很多家医院开展了肿瘤DC疫苗的临床研究，但是并没有得出有意义的长期存活数据。DC疫苗即使被认为是目前最有治疗前景的疫苗之一，单独应用DC疫苗效果也不佳，并没有达到预期的效果。因此肿瘤免疫治疗的临床总体效果不令人满意。

一、肝癌免疫治疗的途径

到目前为止，应用于肝癌临床研究的免疫治疗方法主要包括下面几类：①注射细胞因子治疗；②输注抗原递呈细胞治疗；③过继性细胞免疫治疗。

（一）细胞因子治疗

将具有抗肿瘤活性的细胞因子通过一定的途径注入肿瘤患者机体，产生直接或间接的肿瘤杀伤效应，从而取得一定的抗肿瘤效果。比较常用的有α－干扰素。

α－干扰素联合化疗试剂联合治疗29例原发性肝癌合并肝门静脉癌栓患者，全部29例患者进行了肝癌切除加癌栓取出术加上联合治疗，同时与其他47例术后患者没加联合治疗进行对照。术后治疗组1年、2年、3年累积存活率及中位生存时间较对照组明显升高，提示对原发性肝癌合并肝门静脉癌栓的患者术后使用化疗试剂和α－干扰素的联合治疗有助于提高患者的生存率。另一系列联合治疗方法对9例肝癌患者进行临床研究，通过肝动脉输入α－干扰素α2b进行免疫治疗，同时使用氟尿嘧啶进行全身化疗。根据实体瘤的疗效评价标准对其中8例肝癌患者治疗结果的评估，3例患者出现了部分临床反应，1例患者病情稳定，表明α－干扰素α2b和氟尿嘧啶联合对肝癌患者的姑息治疗具有一定的疗效。但上述研究的病例数太小，或者对照不完全，难以成为统计学意义的结果。尽管如此，越来越多试验数据表明α－干扰素能够提高肝癌患者免疫功能，抑制和杀伤肝癌细胞，并能提高化疗的耐受性，对肝癌治疗具有促进作用。

其他细胞因子如IL－2、IL－12、肿瘤坏死因子α等全身用药能产生抗肿瘤效果，但明显的不良反应限制了其临床应用。目前，IL－12的局部用药已用于临床试验。Sangro等用编码IL－12的腺病毒对21例消化系统晚期肿瘤患者（包括8例原发性肝癌）进行瘤内注射，治疗过程中耐受性良好。治疗后，6例肝癌患者病情稳定，1例肝癌患者有部分临床反应。提示IL－12能够产生抗肝癌的疗效。该课题组又使用编码IL－12的腺病毒转染的自体树突状细胞对同组17例患者（8例为肝癌患者）进行瘤内注射治疗，结果显示2例肝癌患者出现病情稳定。总体治疗效果不明显可能与肿瘤组织中免疫抑制因子抑制了DC的正常功能，从而降低了IL－12的表达有关。上述结果表明，IL－12在肝癌中的有效治疗途径有待进一步研究。但是通过病毒转录途径来表达细胞因子治疗人类的肿瘤，目前在临床应用上，除了技术层面，其他方面还需要很多的工作才能完成。

（二）抗原递呈细胞治疗

专职抗原递呈细胞中抗原递呈能力最强的为DC，利用DC免疫激活能力的策略一直为抗肿瘤治疗研究的热点，以DC为基础的疫苗已经应用于多种实体瘤的临床试验，如黑色素瘤、肾细胞癌、前列腺癌、肝癌等。

临床试验显示，使用自体肝癌细胞裂解液刺激的DC对31例Ⅳ期肝癌患者进行治疗，14例患者接受5次DC静脉注射的接种治疗，另外17例患者在接受相同接种治疗后，又进行多次DC疫苗接种的加强治疗。54例未进行疫苗接种治疗Ⅳ期肝癌患者作为对照。DC疫苗治疗结果显示，治疗过程未见明显的不良反应，根据实体瘤的疗效评价标准，14例患者出现部分临床反应，17例患者病情稳定。整个治疗组1年生存率和2年生存率较对照组明显增高，加强治疗组中位生存时间较常规治疗组和对照组明显延长，而常规治疗组和对照组中位生存时间无明显差异。表明DC疫苗加强治疗可明显延长晚期肝癌患者的存活时间，对肝癌具有临床疗效。

Palmer使用肝癌细胞系HepG2刺激肝癌患者DC进行6次自体DC接种治疗。治疗过程未见明显的不良反应。对25例接受至少3次疫苗接种的患者进行临床反应评估，放射影像学结果显示疾病控制率为28%。这些结果也证实了使用刺激自体DC治疗能引起抗肝癌的免疫反应，对晚期肝癌具有一定的疗效。Chi等进行了DC治疗与放疗联合应用的Ⅰ期临床试验研究，结果显示治疗毒性较低，2例患者出现部分临床反应，4例患者出现轻微临床反应，3例患者病情稳定。提示瘤内注射DC和放疗的联合应用对晚期肝癌的治疗安全有效，可能是由于放疗后的凋亡肿瘤细胞释放的肝癌抗原能够被未成熟的DC摄取，然后加工处理递呈给淋巴细胞，激活抗肝癌的细胞免疫。

日本Iwashita等用DC治疗10例Ⅳ期肝癌患者。DC免疫后，有2例肿瘤标记物的血清水平下降，1例患者肝肿瘤直径缩小出现坏死型的改变。中国研究者应用DC回输肝癌患者，治疗组患者AFP mRNA阳性率明显降低，肝癌复发和（或）转移率亦相应降低，提示DC在肝癌病人体内能够诱导抗肿瘤免疫并能抑制肝癌复发及转移。另一例研究以自体DC治疗30例肝癌术后患者。结果DC疫苗治疗后外周血CD3＋、CD4＋／CD8＋及自然杀伤细胞比率较治疗前明显升高，且明显高于对照组，DC治疗后血清IL－10水平明显下降。随访18个月，DC疫苗治疗组的转移复发率为13．33%，明显低于对照组53．33%，而治疗组的生存率为93．33%，明显高于对照组60．00%。

应用DC肿瘤疫苗对肝癌患者进行免疫治疗刚刚起步。如至今仍没有获得肝癌的特异性抗原，如何提高现有负载肝癌抗原的DC对肝癌的免疫疗效、疗程规范和应用的安全性是今后众多临床试验所要解决的问题，比如哪种DC是对肿瘤抗原特异反应的，不同源性的DC在肿瘤的治疗中起到的作用如何，如何避免调节性细胞对DC的影响，以及选择回输的最佳途径、剂量、次数、间隔时间及与佐剂联合应用等。虽然许多的研究表明应用DC安全无不良反应，但是还是有研究者发现DC疫苗在诱导抗肿瘤效应的同时也诱发了严重的自身免疫性疾病。HCC患者常合并有肝硬化，DC疫苗可能加重肝功能损害。但是以DC为基础的免疫疗法与其他免疫疗法联合起来应用或者与其他治疗手段相结合是今后肝癌免疫治疗的一个方向，相信随着DC分子免疫机制的进一步阐明，DC必将成为HCC治疗的一种新的有效的方法。

（三）过继性免疫治疗

过继性免疫治疗是通过向患者体内输入具有抗肿瘤活性的免疫效应细胞，直接杀伤肿瘤细胞，从而达到治疗肿瘤的目的。目前，细胞毒性T淋巴细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞、细胞因子激活的杀伤细胞（cytokineinduced killer cell，CIK）、淋巴因子激活的杀伤细胞等过继性治疗已在临床中得到应用。

2000年日本学者报道了关于150例肝癌患者的临床试验。对肝癌手术切除后的76例患者使用体外细胞因子激活的外周血淋巴细胞进行治疗，术后74例患者未做处理作为对照。治疗无明显不良反应，治疗组复发率较对照组下降18%，其中治疗组3年无复发率（48%）高于对照组（33%），5年无复发率（38%）也高于对照组（22%），表明这一治疗方法能够降低术后肝癌患者的复发率，延长术后无复发的生存时间。另一相似临床试验对经过肝动脉化疗栓塞联合射频消融术后的85例肝癌患者进行了研究，显示CIK治疗组1年复发率和1．5年复发率比对照组明显降低，治疗组1．5年无复发生存率（68．9%）较对照组（20．0%）显著增高，表明CIK治疗可以减少肝癌微创术后患者的复发和提高无复发肝癌患者的存活率。国内的专家也有类似的报道，肝癌切除化疗后给予CIK细胞治疗，随访4年后，CIK组的持续的完全缓解率达到73．4%，而对照组为27．3%。Hui等对肝癌切除术后127例肝癌患者进行了不同CIK治疗疗程的研究，治疗结果显示，CIK－Ⅰ组（接受3次CIK输入治疗）、CIK－Ⅱ组（接受6次CIK输入治疗）的1年、3年和5年无瘤自由生存率较对照组增加，而CIK－Ⅰ和CIK－Ⅱ治疗组之间无瘤自由生存率无差异。表明肝癌切除术后进行3次CIK输入治疗后可达到预防术后复发的效果，无需继续进行CIK治疗。同时，实验结果提示CIK－Ⅰ、CIK－Ⅱ治疗组和对照组1年、3年和5年总生存率无明显差异。以上试验数据均显示，过继性免疫治疗能够减少肝癌患者治愈性治疗后的复发，并提高无复发肝癌患者的存活率，关于这一治疗途径能否提高总的生存率，还需要进一步的临床试验研究。

另一组144例中晚期肝细胞肝癌患者研究证明CIK细胞联合介入治疗中、晚期肝细胞肝癌增强了抗癌效果，改善了患者的生存质量，延长了患者的生存期。但是上述这些方法都是激活单核淋巴细胞的过继传输治疗，虽然观察到了确实的治疗效果，但是哪一种细胞亚群发挥了抗肿瘤的作用，目前还不是很清楚。可能一种细胞亚群起到主要作用，也可能是几种细胞亚群协同作用的结果，这方面还需要更进一步的研究。如果能够更针对有治疗效果的细胞亚群进行增殖刺激和过继传输，那么治疗效果可能会进一步加强。

二、肝癌免疫治疗问题和展望

免疫治疗是希望通过识别肿瘤的特异性蛋白而激活清除肿瘤的特异性免疫。迄今为止，肿瘤免疫治疗的安全性得到了大家的认可，同时一些免疫治疗途径已经显示出抗肿瘤的免疫活性和治疗疗效。但是在治疗效果评价方面，还缺乏明确大规模的多中心研究和循证医学的支持。

在肝癌的非特异性免疫策略中，细胞因子与化疗联合应用取得较好的效果，而单一细胞因子注射对肝癌疗效较弱。细胞因子全身用药的毒性反应限制了其临床应用，肿瘤组织局部注射成为其主要用药方式。这一治疗方法能够上调免疫效应细胞，特别是肿瘤特异性T淋巴细胞的抗肿瘤效应，但是不能特异性地防止肿瘤效应细胞的凋亡。使用多种细胞因子联合治疗，即上调免疫效应细胞又保护肿瘤效应细胞远离肿瘤诱导的凋亡，将会产生更持久的抗肿瘤效果。

肝癌的被动特异性免疫治疗的策略主要是通过输注免疫效应细胞（如肿瘤浸润淋巴细胞）直接杀伤肝癌细胞，或应用抗原递呈细胞表达肝癌相关的抗原以刺激机体免疫杀伤肿瘤细胞，解决了肝癌组织中肿瘤浸润性淋巴细胞功能低下和成熟抗原递呈细胞发育异常的问题，并起到了较好的临床疗效。但是被动特异性免疫维持的时间短，治疗过程患者需要不断地输入免疫效应细胞和抗原递呈细胞。而这些细胞培养和鉴定的过程复杂，费用昂贵，同时这些细胞的最佳来源和最佳免疫途径等问题给临床的应用带来了一定的限制。

同上一治疗策略相比，肝癌的主动特异性免疫治疗策略克服了肿瘤杀伤效应维持时间短暂的问题。目前在这一策略的临床治疗途径中，肿瘤细胞疫苗的治疗能减少早期肝癌患者术后的复发和促进肝癌患者的存活，但是以AFP为基础的疫苗治疗在肝癌患者未显示出临床疗效。肝癌细胞疫苗中包含了多种抗原，接种后肝癌患者能够产生针对多种抗原的细胞毒性T淋巴细胞，从而产生强大的抗肿瘤免疫反应。AFP多肽疫苗只能引起针对AFP特异性的免疫反应，而肝癌细胞AFP抗原表达存在一定的异质性，从而抑制了临床疗效。同时肝癌细胞也可能含有正常组织蛋白的抗原，所以肝癌细胞疫苗的应用增加了自身免疫的风险。

无论在肿瘤环境下还是在疫苗诱导下的抗肿瘤免疫中，反馈调节机制产生的调节性细胞（Regulatory T cells，Tregs），会强有力抑制“破坏性”的免疫应答，扮演了抗肿瘤过程中的负面角色。在小细胞肺癌、黑色素瘤、上皮细胞类恶性肿瘤、卵巢癌等的研究中，都发现在肿瘤组织浸润的淋巴细胞、引流淋巴结以及肿瘤患者外周血中CD4＋Tregs细胞亚群所占比例明显增多，能够抑制宿主的抗肿瘤免疫应答，促进了肿瘤的发生、发展及转移，其数量与病人的生存率明显相关。调节性细胞的存在可能与肿瘤免疫功能低下及肿瘤发生发展密切相关，同时也成为肿瘤的免疫治疗的一个必须考虑的治疗难点。去除调节性细胞将成为将来肿瘤免疫治疗中一个重要的研究方向。

总之，肝癌的治疗一定要以外科治疗为主，同时联合多种治疗方式，综合治疗，起到挽救病人生命，克服肿瘤的目的。尽管单一的免疫治疗效果确切，多种治疗方案的联合应用已成为肝癌临床试验的主要方式。肝癌单一疫苗及联合疫苗的标准化治疗已开始起步，随着未来大规模的随机对照临床试验研究的开展，肝癌免疫治疗效果会得到进一步证实，免疫治疗将在肝癌中拥有广阔的应用前景。

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