自1881年Langenbuch首次实行胆囊切除术以来，开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）至今仍然用于胆囊疾病的治疗，是临床外科常见的手术。大多数情况下胆囊切除手术比较规范，手术后远期效果良好。近年来，采用小切口胆囊切除术以及腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、出血少、痛苦轻、住院时间短等优点，但还不能完全替代传统的胆囊切除术。由于局部解剖结构特点及可能存在变异或病变复杂，手术本身有一定的危险性，临床上每可见到由于手术失误给病人带来严重的后果。因此，要想做好胆囊切除术，必须慎重选择手术适应证。因时、因地、因人选择适当的手术方法，不应该忽视胆囊切除术各方面的细节，要具有能够解决和处理手术意外情况的技巧和应急能力。
一、开腹胆囊切除术
（一）OC的适应证
1．急性化脓性、坏疽性、出血性、梗阻性或穿孔性胆囊炎。
2．慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，经全面检查可除外能引起类似症状的其他上腹部疾病。
3．有症状的胆囊结石，多发小结石或充满型结石。
4．胆囊结石继发胆管结石出现梗阻性黄疸并发急性重症胆管炎或胆源性胰腺炎者。
5．胆囊浓缩及收缩功能丧失或有明显障碍者。
6．有症状的胆囊息肉样病变或可疑恶变，胆囊腺肌增生症或胆囊良、恶性肿瘤。
7．胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘。
8．胆囊外伤性破裂。
9．无症状胆囊结石伴有糖尿病等合并症者。
（二）OC的禁忌证
1．不能用胆囊病变解释的右上腹慢性疼痛，超声和胆囊造影检查未发现胆囊异常。
2．梗阻性黄疸病因未明确前不应该盲目切除胆囊。
3．严重心、肝、肺、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除术者。
（三）OC的术前准备
1．详细询问病史。
2．全面系统的体格检查。
3．实验室检查应有常规项目、肝功能、凝血功能、肾功能、肝炎病毒标记物等项目。
4．心、肺等重要脏器功能的评估。
5．系统的检阅各项影像诊断资料以明确病变部位、性质和范围。
6．预防性使用抗生素。
7．改善、控制伴随疾病，控制心、肺基础疾病、改善肝功能，控制血压和血糖等。
（四）OC的手术步骤
1．顺行胆囊切除术 顺行胆囊切除术适用于胆囊炎症不重、胆囊三角无明显炎症水肿、局部解剖清晰者。优点是先处理胆囊动脉，分离和切除胆囊过程中出血少。
行胆囊切除术时，先全面探查腹腔内各个脏器。在行胆囊切除之前，先扪诊胆总管，了解其有无增粗及结石，如发现病变，应先探查胆总管，再行胆囊切除。
显露肝门区，同时向下牵拉胆囊底部或Hartmann囊，清晰显露肝十二指肠韧带和文氏孔。在肝十二指肠韧带右缘切开肝总管与胆总管前浆膜，钝性分离，找到胆囊管，沿胆囊管两侧钝性分离。胆囊管充分显露后，距离胆总管0．5cm处先结扎一道但不予切断。在胆囊管后上方分离胆囊动脉。辨别动脉的走向，在确认其进入胆囊壁后，靠近胆囊壁钳夹并切断胆囊动脉，胆囊动脉的近端应双重结扎或缝扎。由于胆囊动脉比胆囊管更短，应先处理胆囊动脉，以免在切断胆囊管后牵引时可能导致撕破胆囊动脉。进一步游离胆囊管使其与胆总管汇合处清晰可见，距离胆总管0．5cm处切断胆囊管，近断端双重结扎或缝扎。距肝床1cm沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，从胆囊颈部向胆囊底部方向游离胆囊，游离过程中遇到胆囊走向肝实质的静脉和管道均应予结扎。冲洗手术野，文氏孔放置引流管，缝合腹壁各层。
2．逆行胆囊切除术 逆行胆囊切除术即从胆囊底部开始解剖的胆囊切除术，急性胆囊炎因其颈部高度充血水肿；反复急性发作的慢性胆囊炎形成致密的纤维性粘连；萎缩性胆囊炎使胆囊三角解剖关系不清；胆囊颈部有巨大结石嵌顿使胆囊管阻塞变形，甚或结石嵌顿在胆囊颈与胆总管之间使胆囊管消失，无法辨清胆囊管与胆总管的确切关系等情况时，难以按顺行法先行胆囊动脉、胆囊管的处理，从安全的角度出发，可减少医源性胆管损伤，可采用逆行胆囊切除。
在决定逆行切除前，分离胆囊与周围组织的粘连，胆囊张力太高时应先行胆囊穿刺减压。以无损伤钳夹持胆囊底部牵引提起胆囊底，距肝1cm切开胆囊浆膜。自胆囊底部向胆囊颈部方向游离胆囊。当游离至胆囊颈时，轻轻向下牵拉，在其上方寻找到胆囊动脉，确认该动脉走向至胆囊后，贴近胆囊壁切断胆囊动脉，近端可靠结扎或缝扎。有时因粘连或组织充血水肿，难以清晰显示胆囊动脉，术者可用左手示指放在肝与胆囊颈之间系膜的后方，在其前方用止血钳顶住左手示指并通过去，仅靠胆囊壁钳夹其系膜组织并切断，近端组织双重结扎或缝扎。胆囊动脉结扎切断后，在胆囊管和肝总管右侧缘之间的间隙内细心解剖以显露胆囊管与肝总管的交汇处，距胆总管0．5cm处钳夹切断胆囊管，近端结扎或缝扎。胆囊切除后，胆囊床止血，必要时间断缝合。
3．顺逆结合法胆囊切除术 鉴于胆囊三角内偶有异常的肝管和血管走行或遇有炎症、水肿、严重粘连致三角区组织增厚，在解剖胆囊三角及胆囊管局部时，难以准确判断肝总管、胆总管与胆囊管的解剖关系，或勉强分离胆囊动脉和胆囊管，有误伤胆管可能时，可采用顺、逆结合法切除胆囊，不仅有利于防止术中胆管损伤，还可防止胆囊内小结石因术中操作被挤压滑入胆总管的弊病。
显露肝十二指肠韧带及文氏孔，剪开胆囊三角区的腹膜，钝性分离显露胆囊管，以直角钳分离胆囊管，并将胆囊管打一松结，即可防止胆囊内小结石因挤压进入胆总管，又可避免万一结扎了胆总管不致因结扎过紧而损伤胆管黏膜。轻轻牵拉胆囊管，如果能找到胆囊动脉，也应先将其结扎一道，如果胆囊壶腹部与胆总管甚至右肝管粘连紧密，寻找胆囊动脉困难，不必强求先结扎胆囊动脉，可先从胆囊底部开始采用逆行法剥离胆囊，具体步骤与逆行切除方法相同。当剥离胆囊至胆囊颈部接近三角区时，对一切可疑的索状物应细心辨认，如事先胆囊动脉已结扎一道，应提起该线再次确认是否为胆囊动脉，如无疑问即可切断胆囊动脉，近端双重结扎；如事先胆囊动脉未分离结扎，则在分离至相当胆囊动脉进入胆囊处，应紧贴胆囊壁钳夹切断，近端必须结扎牢固，以防内含的胆囊动脉滑脱。此处应避免大束组织钳夹，以免将因粘连被牵拉的右肝管或胆总管损伤。至此，胆囊完全游离仅有胆囊管与肝总管相连，应再次确认原已结扎的胆囊管确实进入胆总管后方可切断。如果胆囊壶腹部与肝门部紧密粘连无法分清三角区的解剖关系，为避免肝总管或右肝管的损伤，可保留部分与肝门紧密相连的胆囊壁，对保留部分的胆囊黏膜进行电灼，再用碘酊、乙醇、生理盐水擦拭。
4．胆囊部分切除及黏膜烧灼 萎缩性胆囊炎因胆囊壁增厚，粘连致密，胆囊三角区有较多瘢痕或有结石嵌顿在壶腹部或胆囊管导致三角区的致密性粘连。胆囊积液、积脓，并与周围广泛粘连呈团块，使胆囊切除时因解剖困难有损伤胆管的危险。肝硬化门静脉高压病人须行胆囊切除时，由于肝门区有丰富的血管侧支形成，分离胆囊管和胆囊可因门静脉的肝侧分支破裂导致出血。在这些情况下可采用胆囊部分切除，术中不分离解剖胆囊三角。胆囊部分切除因失去残留的胆囊黏膜与胆道系统的连续，可避免结石复发，不仅避免了因强行胆囊切除可能造成的胆管损伤或出血，对难切除的胆囊不失为一种有效而实用的方法。
充分显露胆囊后，从胆囊颈部或体部切开胆囊壁，排空胆汁并取净结石，以探条探明胆囊管开口及胆囊管走行。为防损伤胆总管，可将探条留置在胆囊管内作为标志。从胆囊底向胆囊颈方向紧贴肝面全层剪开，直到胆囊管的开口处。将游离的胆囊前壁全部切除后，仅留下附在肝床上的部分胆囊后壁。残留的胆囊黏膜搔刮后再以碘酒、乙醇、生理盐水擦拭，然后直视下缝合胆囊管口或行内荷包缝合。对肝硬化门静脉高压的病人，残留的胆囊后壁可用电凝或连续缝合以控制侧支出血；也可先切开一侧胆囊壁，缝合切缘后再切另一侧以减少出血，保持手术野的清晰，渗血不止者也可边切边缝。
本术式不需分离胆囊动脉，胆囊管口的封闭必须牢靠以防术后胆汁漏，胆囊床处应放置引流管。
（五）OC的主要并发症
1．切口或肝下感染 多因引流不畅或术中污染，术中在切开胆囊前尽可能先吸净胆汁，切开后尽可能少污染周围组织，胆囊切除后冲洗腹腔并充分引流。
2．胆囊切除术后综合征 多发生在遗留胆囊管较长的病人，特别是胆囊管残端尚留有结石者。
3．胆漏 多因有迷走肝管开口在胆囊后壁或胆囊管口闭合不严导致胆汁漏，少量的可经引流排出，大量的可引起胆汁性腹膜炎，须手术引流处理。
（六）OC的诊疗风险的防范
1．胆囊切除术前评估。胆囊切除术前，应对手术的难度和手术风险进行评估，其中病史、体征、常规化验和影像学检查是评估的重要依据。病史中腹痛发作时间长短、发作次数的多少跟病情的严重度有一定的关系。既往史中应重点询问糖尿病、高血压、心脏病、肝硬化、黄疸和胰腺炎等病史。糖尿病患者易出现感染和胆囊坏疽穿孔，要早期足量应用强有力的抗生素；肝硬化患者术中出血量多，要做好输血准备；高血压、心脏病患者要术前尽可能改善心功能和控制好血压，特别注意补液速度和总量；有黄疸史和胰腺炎史者，要警惕胆总管结石。体格检查中有右上腹局限性腹膜炎甚至弥漫性腹膜炎时，说明胆囊周围的炎症很重，要高度注意有胆囊穿孔的可能；若右上腹有饱满感，甚至可触及不具体的包块，说明胆囊周围有粘连包裹；若触及肿大的胆囊，要想到胆囊结石嵌钝或胆囊占位性病变。常规化验中要注意白细胞计数及分类、凝血功能、血糖、肝功能情况。当胆红素、碱性磷酸酶和转肽酶升高时要注意是否合并有胆总管结石。超声或CT发现胆囊增大、壁厚、胆囊周围有液性暗区、颈部有结石嵌顿，是胆囊结石在颈部嵌顿的典型表现；若胆囊壁有不规则的增厚或有团块，或有肝脏受侵的表现，要注意合并胆囊癌可能。
2．胆囊动脉的处理。胆囊动脉的变异或异位起始的肝右动脉走形在胆囊三角内，一般到了胆囊颈部才分出胆囊动脉进入胆囊，为防止将肝右动脉误认为胆囊动脉，应注意辨别动脉的走向，在确认其进入胆囊壁后，靠近胆囊壁钳夹并切断胆囊动脉，胆囊动脉的近端应双重结扎或缝扎。由于胆囊动脉比胆囊管更短，应先处理胆囊动脉，以免在切断胆囊管后牵引时可能导致撕破胆囊动脉。术中可能由于血管钳的松脱或用力牵拉造成动脉撕裂或打结时由于操作者配合不好导致滑脱而致动脉出血。因胆囊位置深在，一旦胆囊动脉出血，手术野将被血液淹没，而此时胆囊动脉多收缩至肝总管旁或其后方，只见出血而难以看清确切出血点，此时切不可盲目钳夹止血或盲目对着可疑出血部位缝扎。一般出血不是很猛时可用纱布压迫，待清理手术野后移开压迫的纱布同时以吸引器对准出血部位，直视下对准出血点钳夹。出血很猛时术者可用左手示指和拇指暂时控制肝十二指肠韧带，吸净周围积血后，直视看清出血部位予以钳夹。
3．在顺行法胆囊切除时，有人主张先结扎胆囊动脉后处理胆囊管，认为有5%以上的胆囊管呈弯曲型，在游离并牵拉胆囊管时，有撕破胆囊动脉的可能，因此主张先结扎胆囊动脉后处理胆囊管，并强调这两个步骤不应倒置，这种看法是合理的，但不应绝对化，应依据当时的解剖而定。有些病例先处理胆囊动脉似更容易，遇到这种情况应灵活掌握。
4．胆囊三角区内除胆囊动脉外，还可能有肝右动脉、肝门静脉右支及右肝管。在胆囊切除过程中，除胆囊动脉外，这三支管道是绝对不能切断的，为避免损伤，凡在肝总管右侧除了确认进入胆囊壁的胆囊动脉外，不能切断任何穿过三角区内的管道。辨别胆囊动脉的关键是看其走形是否最终进入胆囊，而胆囊动脉以外的管道必然进入肝实质，凡术中见其入肝的管道绝对不能切断。实践中确有一些病例因胆囊炎症或局部纤维化，寻找和解剖胆囊动脉均很困难，这时不必勉强寻找或暴露胆囊动脉，应在胆囊颈的上缘紧贴胆囊壁钳夹胆囊肝系膜并切断，近端应贯穿缝扎，以免发生误伤。
5．在分离胆囊过程中，注意勿深入肝板，将肝面组织撕伤，一旦肝面有撕裂出血，可用纱布暂时压迫，小的出血点电灼止血，大的出血面可缝合止血。由于肝与胆囊之间常有迷走胆管或副肝管开口在胆囊，故在分离过程中遇有硬韧的管道系统时应予以结扎。胆囊移除后应检查肝面有无渗漏胆汁，必要时应缝扎。
6．完全萎缩的胆囊可能仅为一个纤维化团块或紧紧包绕着结石而深陷在肝床内，如按常规方法游离胆囊则十分困难，应采用胆囊部分切除方法完成。
7．医源性胆管损伤是胆囊切除术的严重并发症，究其原因与下列因素有关：切口过小暴露不充分；术中胆囊三角区解剖关系不清时未行胆管造影；术中出血盲目钳夹或缝扎；医生经验欠缺或助手不力；病人肥胖。胆囊切除时发生胆管损伤通常位置较高，接近肝门，日后处理十分困难。避免胆管损伤的关键在于术者认真遵守正规的手术操作步骤，熟悉肝胆管解剖和变异，尤应熟悉胆囊三角的结构特点。不论顺行或逆行法切除胆囊，均应强调切断胆囊管之前必须清晰显露胆囊管开口上下方的肝总管。只有确认胆囊管与肝总管、胆总管关系后才可钳夹切断，这是避免胆管医源性损伤的唯一可循的原则。
二、腹腔镜胆囊切除术
1987年，法国Mouret在腹腔镜妇科手术经验的基础上，首先在人体成功进行LC。1989年，LC在各国推广应用。随着腹腔镜技术在普通外科的广泛应用，以创伤小，痛苦少，恢复快为特点的LC为广大病人所接受，并不断开拓新的领域，LC业已成为微创外科手术的重要内容。从广义上说，需要开腹切除胆囊的疾病即是LC的适应证。但是，在腔镜下对种种困难情况的处理较开腹时难度更大，尤其是对胆囊恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗还有一定的困难和争议。随着腹腔镜手术经验的积累和手术设备的改进，许多早期LC的禁忌证已成为适应证，也有人把相对禁忌证称为腹腔镜手术的第二步乃至第三步适应证。当前在有条件的医院，90%～95%的胆囊切除手术均在腹腔镜下进行。但是部分医院在开展早期及经验、设备不完善的情况下，应该严格掌握LC的手术适应证和禁忌证，充分认识到LC中遇到困难手术时能够及时中转开腹，并防止并发症的发生。
（一）LC的适应证
无开腹胆囊切除手术禁忌的条件，具有下列情况者，可以考虑施行LC。
1．有症状的慢性胆囊炎。有慢性胆囊炎症状的胆囊疾病，主要包括非结石性胆囊炎、结石性慢性胆囊炎（有症状的胆囊结石）、其他良性病变所致的慢性胆囊炎以及胆心综合征。
2．有手术指征的胆囊隆起性病变，包括胆囊良性肿瘤、胆固醇沉积症及胆囊腺肌瘤病，可有症状或无症状。
3．无症状的胆囊结石，伴有下列情况者，胆囊充满结石或结石直径＞20mm者；糖尿病患者。
4．急性胆囊炎、胆源性胰腺炎经过非手术治疗后症状缓解有手术指征者，估计病人对手术的耐受良好者。
（二）LC的相对禁忌证
1．急性胆囊炎，对发作不超过72h，或发作时间稍长但经过非手术治疗后腹痛缓解且不伴有局部腹膜炎表现者。
2．慢性胆囊炎，伴有胆囊萎缩、胆囊壁瘢痕性增厚、胆囊三角严重粘连、胆囊管过短、Mirizzi综合征等。
3．病理性肥胖，当肥胖导致腹部过分膨大、腹壁过厚妨碍套管针、鞘置入或脂肪在肝十二指肠韧带沉积妨碍胆管的暴露者。
4．肝硬化门静脉高压伴有轻度出血倾向者。
5．继发或原发胆总管结石，主要是腹腔镜处理胆总管结石比较困难。
6．有上腹部手术史以及腹外疝等。
（三）LC的绝对禁忌证
1．伴有严重并发症的急性胆囊炎，指有胆囊坏疽、穿孔等，有腹膜炎表现的胆源性胰腺炎、急性重症胆管炎或其他原因引起的严重腹膜炎者。
2．胆囊疾病合并原发性肝内外胆管结石，因多需行部分肝切除及胆肠吻合手术而不能行腹腔镜手术。
3．中度以上的出现倾向，如伴有出血性疾病、重度肝硬化门静脉高压、凝血功能障碍者。
4．高度怀疑或已证实的恶性肿瘤，如胆囊癌、胆管癌、胆囊隆起性病变疑为癌变。
5．难以耐受手术、麻醉，如重度腹水、膈疝及心脏或其他重要脏器功能不全等全身情况差不宜手术，或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征。
6．胆囊结石合并原因不明的梗阻性黄疸。
7．胆囊管过短（＜3mm）或与胆总管紧密粘连。
8．中、后期妊娠。
腹腔镜胆囊手术的适应证范围随着技术的发展不断扩大。某些原来是手术相对禁忌证的疾病也不断被尝试用腹腔镜来完成。总之，在取得必要的经验之后，将有更多的疾病可用腹腔镜手术治疗。
（四）LC的手术步骤
1．建立气腹 腹部常规消毒，铺无菌手术巾。沿脐窝下缘做弧形切口，约10mm长，术者与助手持布巾钳从脐两侧提起腹壁，缓慢刺入气腹针，确认气腹针在腹腔内，从低流量开始充气，使腹内压达到10mmHg。
在脐部气腹针处用布巾钳将腹壁提起，用10mm套管针缓慢的转动穿刺，用力均匀的进针，穿刺成功后连接气腹机以保持腹腔内压力在10～12mmHg。然后在腹腔镜的监视下进行各点穿刺。一般在剑突下2cm穿刺置入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械；在右锁骨中线肋缘下2cm和腋前线肋缘下3cm各置入5mm的套管以放入冲洗器或胆囊固定抓钳。
2．解剖胆囊三角区 用抓钳提起胆囊颈部或Hartmann囊，向右上方牵引。用电凝钩把胆囊三角前后的浆膜切开，钝性分离胆囊管与胆囊动脉，分清胆总管和肝总管。用电凝钩上下游离胆囊管，辨清胆囊管、肝总管和胆总管的关系，在尽量靠近胆囊颈的地方上钛夹，钛夹距胆总管至少0．5cm。在两钛夹之间用剪刀剪断胆囊管。然后在其后内方找到胆囊动脉，置钛夹并剪断。
3．切除胆囊 夹住胆囊颈向上牵引，沿胆囊壁小心剥离，将胆囊完整地剥下，放在肝右上方。胆囊床用电凝止血，生理盐水冲洗检查有无出血和漏胆。从剑突下或脐部切口取出胆囊。检查腹腔内无出血和副损伤后，据情况决定是否放置腹腔引流管，拔出腹腔镜，排除腹腔内二氧化碳气体，拔出套管，缝合各切口。
（五）LC的主要并发症
1．胆管损伤 主要因胆囊三角解剖不清而误伤，特别是对常见的胆囊管或右肝管的变异缺乏警惕。在分离胆囊管时不慎将胆管热损伤，术中没有胆汁外漏，术后热损伤区域组织坏死脱落亦可引起胆汁漏。另外，胆囊床往往有较大的迷走胆管，术中电凝不能完全闭塞迷走胆管，亦可形成胆漏。胆管损伤主要表现为剧烈的上腹痛、高热和黄疸。有典型表现者一般在术后得到及时处理，但少数患者仅表现为腹胀，食欲缺乏和低热并进行性加重，对这种病人要密切观察，有在术后数月发现胆汁积存的报道。
2．血管损伤 一类为制造气腹和放置套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉、肠系膜血管或腹壁血管引起出血。因此，在气腹建立成功后，腹腔镜应将全腹探视一遍，腔镜观察拔出套管后各腹壁穿刺孔有无出血，以防遗漏血管损伤。另一类是肝门解剖不清或因胆囊动脉出血误钳夹右肝动脉或肝固有动脉，也有在解剖时将门静脉损伤的报道。
3．肠损伤 肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面中而不被发现，术后出现腹痛、腹胀、发热，引起严重的腹膜炎，其病死率较高。
4．术后腹腔内出血 术后腹腔内出血是腹腔镜手术严重并发症之一，损伤的部位主要是胆囊附近的血管如肝动脉、肝门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。表现为失血性休克，腹部隆起，周围循环衰竭。应立即手术止血。
5．皮下气肿 皮下气肿的原因一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二氧化碳气体进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二氧化碳气体漏进腹壁皮下层。术后检查可以发现腹部皮下捻发音。一般不用特殊处理。
（六）LC的诊疗风险的防范
LC至今已成为一门比较成熟的技术。在技术开展的早期由于技术操作不熟练，其术后并发症高于传统的胆囊切除术，并引起一些同行的怀疑和忧虑。然而，经过多年的普及和提高，LC的并发症已降低到开腹胆囊切除术并发症相同的比例，可以说LC和开腹手术切除胆囊同样安全。
1．手术难度的预测 为降低LC中转开腹率，避免术中、术后严重并发症的发生，术前预测LC手术难度是非常必要的。预测主要通过询问病史、体格检查和影像学检查等进行综合分析。病史：病程长短与手术难度有一定的关系，病程越长，胆绞痛发作越频繁，手术难度越大；近期内有急性发作者，炎症越重难度越大。过去有上腹部手术史者，手术难度增加。有研究表明病人延迟的急性胆囊炎，尤其是男性，中转手术率高，老年男性病人，有心血管疾病、糖尿病史、白细胞计数＞17×109／L者，胆囊坏死的危险性很大，应早期手术，早期急诊LC中转开腹手术率低。有下腹部手术史的病人几乎不造成中转开腹手术，而上腹部手术的病人虽然手术中转率高，但仍是相对安全的。查体右上腹饱满、有压痛、反跳痛者，胆囊炎症重，手术难度大。超声提示胆囊＞13cm，或胆囊萎缩，胆囊壁增厚＞0．4cm；急性炎症时胆囊壁水肿呈双边征；胆囊充满结石；胆囊颈部结石嵌顿，均提示手术难度增加。
2．建立气腹 对肥胖病人进行腹壁穿刺时，2次突破感若不明显，可将抽有生理盐水的注射器接上气腹针，若见注射器内的生理盐水随着重量自然流入腹腔，说明此时气腹针已进入腹腔。在充气时要始终注意气体流量计，充气时腹部均匀地隆起，肝浊音界消失。气腹建立后，为了进一步证实脐部有无肠管粘连，可做Palmer抽吸试验：将抽有生理盐水的注射器接上18号针头，经脐部穿入腹腔，此时腹腔内的二氧化碳气体将注射器的生理盐水往外推，进入针管的仅为气体，提示此处无肠管，若抽出血液或抽不出液体说明局部有粘连，若抽出肠液提示局部有肠管粘连。
3．上腹部粘连的处理 有上腹部手术史或无手术史而粘连严重者，呈片状、带状或迷宫样粘连，脐部可直视下切开建立气腹、置入穿刺鞘，腹腔镜应从粘连轻的间隙进入胆囊区。右上腹广泛粘连，进镜应缓慢，轻轻推进，另选择位置进入5mm鞘，用电钩或超声刀分离粘连。
4．电刀使用注意事项 在腹腔镜脏器损伤中，电刀误伤胆总管和肠管是最多见的，应引起注意：腹腔镜器械如电凝钩等绝缘层应完整，有损坏时要及时更换；术前要进行灌肠以消除肠胀气；操作过程中电凝器械始终置于监视器画面中，避免肠管及周围脏器损伤；术者使用电凝钩时，用力保持向上（腹壁侧）以防电凝钩反弹灼伤周围的器官。
5．解剖胆囊三角 胆管和胆囊动脉的解剖变异非常常见，所以要特别小心。在解剖时不能使用电凝以防损伤胆管，最好只用电凝钩或分离钳细心的解剖。在胆囊三角粘连很严重或充血水肿明显，胆总管分辨不清时，应及时中转开腹。
6．术中意外出血 常有以下一些原因：异常走行的胆囊动脉没有被识别和处理；钛夹夹闭不紧或脱落；钛夹夹闭胆囊动脉用力过猛或反转用力；胆囊床上异常走行的动脉未妥善处理；剪断胆囊管时误伤胆囊动脉；剥离胆囊时过深伤及肝。发生出血时，首先不能慌张，边吸边冲，看清出血部位，口径＜0．1cm的电凝止血，＞0．1cm的用钛夹夹闭。胆囊三角出血，看清后用分离钳提起血管，放入施夹器上钛夹。如果血管回缩看不清，细心分离寻找后上钛夹。注意不要损伤胆总管和右肝管，必要时中转开腹。如果胆囊床出血，可暂用纱布压迫止血，冲洗后，视野清晰时再用电凝或上钛夹止血。
7．处理胆囊管 胆囊管较短或胆囊管较粗，钛夹夹闭不全，常使胆囊管处理发生困难。遇见较短的胆囊管时，尽量把胆总管侧的钛夹夹好，把胆囊侧开放，吸净胆汁。胆囊管断端应留有足够的长度，以防止钛夹滑脱。在遇见较粗胆囊管时使用大号钛夹处理，或结扎胆囊管效果较好。
8．取出胆囊及结石 在胆囊结石较大时，先将胆囊颈提出腹壁外，打开胆囊把胆汁吸净，用取石钳从胆囊中取出结石。若结石较大可先在胆囊内钳碎再取出。取出后要吸净积血和切口中的胆汁。切不可在切口不够大的情况下用力拔出胆囊致使胆囊破裂结石落入腹腔。如有结石落入腹腔应如数取出，结石较小可用吸引器吸出；如结石较大，可用专用取石钳逐一取出。残留结石会造成腹腔感染和粘连，有胆石散落腹腔，数月至数年后形成腹腔脓肿的报道。
9．胆漏 多有以下原因：未及时发现的胆管破损；胆囊管夹闭不全、不紧或脱落；副肝管及迷走肝管未夹闭。防治方法为夹闭胆囊管时，应先确认，剪断的近端应上2枚钛夹，使之夹闭完全；胆囊管太粗应分次上夹或用线结扎，必要时予以缝合；进入胆囊的管状结构均应夹闭或结扎；术后应冲洗干净，仔细检查，有疑问应反复详查并放置引流。对漏口小、症状轻、引流量少的小胆管（如副肝管或迷走胆管）的损伤，多可经通畅引流后非手术治愈。
10．胆管损伤 胆管损伤是LC最常见、最严重的并发症之一。胆管损伤有胆管横断、撕裂、穿通、钳闭及热烧伤。主要有以下一些原因。①操作粗暴、分离钳扎破、撕裂胆管；分离胆囊管及胆囊颈时，电钩误伤或热传导损伤胆管；②将较细的胆管误断；胆囊管与胆管、肝管的解剖变异及出现副肝管时引起的损伤；③断胆囊管时，过分牵拉胆囊颈管引起胆管的部分夹闭；④出血时盲目钳夹，对重度粘连引起的解剖变异、变形等分离困难估计不足。针对这些原因，应注意分离胆囊三角，小心预防。保持操作在直视下，杜绝盲目操作；动作轻巧，切忌大块分离；贴近胆管时慎用电刀，断胆囊管时不用电刀；细心止血，尤其是胆囊动脉的断扎要牢靠，防止模糊视野；向外侧牵拉胆囊颈部，展开胆囊三角，使胆囊管、胆总管成直角，易于观察，不必过分游离胆囊管引起胆管损伤；断胆囊管时应明确三角关系，必要加做术中胆管造影；急性炎症时胆囊减压有利于改善暴露；对手术经验少、出现异常情况如粘连、解剖不清及出血时，应及时中转开腹。胆管损伤的及时发现处理，是争取良好预后的唯一方法。因此，对操作有疑问的病例应仔细检查、观察，对高度怀疑又不能排除胆管损伤的病例，应及时中转开腹。对已经发现的胆管损伤，可根据缺损和狭窄的程度、有无张力，选择胆管端－端吻合、修补加T管支撑或胆管空肠Roux－en－Y吻合。对术后发现的胆管损伤除手术治疗外，部分损伤还可经ERCP检查、治疗。
11．继发性胆总管结石的预测和处理
胆囊结石患者中约有5%继发胆总管结石，有黄疸及胆源性胰腺炎病史者提示胆总管结石可能；超声提示胆总管增宽、曾有过高胆红素血症及碱性磷酸酶升高或近期升高者，胆总管结石可能性较大；胆囊多发小结石，尤其是胆囊有收缩功能者。预防方法：紧邻术前查肝胆超声除外胆管结石；胆囊多发小结石，术中应先处理胆囊管，如解剖不清可先上夹而不断；术前、术中发现有胆总管结石可疑征象者，应行术中经胆囊管胆管造影以明确诊断。胆总管结石诊断明确者，应行腹腔镜下经胆囊管取石或胆总管切开取石术。
12．腹腔引流管 一般在LC后不放置腹腔引流管。但若手术经过不顺利，术后可能会发生出血、胆汁漏或感染者，必须在小网膜孔处放置引流管。术后注意观察引流液的性质和量，如无异常可在术后48h内拔除。引流液较多时应做如下判断和处理。①引流液为血性，首先应保持引流管其通畅，然后判断是手术中遗留的陈旧性血液还是新鲜的活动性出血，区别情况进行观察还是手术处理。②引流液为胆汁，要观察引流液量、浓度和腹部情况进行综合判断，要区别是胆囊床迷走胆管漏还是胆囊管钛夹滑脱或胆总管损伤。前者不需手术处理，后者则应立即手术补救。③引流管中出现坏死组织和脓性分泌物：可继续保留引流管，应经常挤压引流管，让其尽量排出，以缩短病人的恢复时间。
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