良性胆道狭窄／胆道损伤

胆管损伤多由医源性引起，医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）是指医生在参与治疗过程中所致患者的肝外胆道的损伤、胆汁漏、胆管狭窄等，多见于各种胆道手术，还可发生于肝部分切除术、十二指肠憩室切除术、胃大部分切除手术等，亦可见于逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde choledocho pancreatography，ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）、肝动脉栓塞化疗术（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）等。不包括继发于胆道手术后胆管周围的感染、炎症反应、闭塞性胆管炎而引起的胆管狭窄。胆管损伤后首次处理不当，可发生一系列严重并发症，如胆管狭窄、胆管炎反复发作，最后形成胆汁性肝硬化和门静脉高压症。过去肝外胆道狭窄为致命性的，相当数量的病人在术后5年内因脓毒血症和（或）肝功能衰竭而死亡。Jason K等在回顾性研究200例胆管损伤病例治疗中，发现术后死亡率为1．7%，并发症发生率为42．9%。预防胆管炎，胆汁性肝硬化，门静脉高压，终末期肝病和死亡等威胁生命的并发症最首要的是正确的诊断和恰当的治疗。损伤的胆管多是正常的没扩张的胆管，管壁薄，管腔细，手术修复困难，技术要求高。Medicare一份数据显示有75%的初级外科医生试图自己修复损伤。但是Stewart和Way报道，只有17%的一期修复是成功的。首次修复是关键之关键，对预后起着决定性作用，失败会招致多次手术及难以避免的胆管狭窄，使病人痛苦不堪，甚至永久的遗憾。

【流行病学】

胆管损伤常见于肝胆手术，尤其是胆囊切除术，随着腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的广泛普及和应用，虽然明显的减少了术后疼痛和住院时间，但相应的并发症也随之增高，尤其是胆管损伤（biliary duct injury，BDI）。有报道已评估开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）时代与LC时代相比，胆管损伤的发生率从0．1%～0．2%上升到0．4%～0．6%。外伤性胆管损伤较少见，发生率为0．1%。

【病因】

胆道的易损伤性是由它的结构（组成成分、血供方式等）和功能（内含物及中空通道）决定的。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，成为胆管损伤最常见原因。造成胆管损伤的因素，即人的因素，病变的轻与重、简单与复杂，胆道的解剖是否因为病理改变或先天因素存在异常。其中人的因素是主要的、也是可变的。概括如下。

1．主观因素 主要是术者对胆囊切除术潜在危险重视不足，术中疏忽大意。另外，技巧欠熟练，止血不当，要求小切口等人为因素也是造成胆管损伤的重要原因。胆管损伤也不乏年资较高医生。胆总管完全横断，穿刺胆总管未及时处理手术后形成胆瘘。有报道6例胆管损伤，其中5例为年资较高医生所为。术者的草率、麻痹或经验不足、操作不规范，盲目扩大胆囊切除的术适应证是胆管损伤的主要原因之一。

2．Calot三角区域解剖不清 因急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、反复发作的慢性胆囊炎、萎缩性胆囊炎、Mirrizi综合征等病人，由于Calot三角脂肪堆积、胆管周围组织炎症水肿或胆囊周围严重粘连，将造成胆囊三角解剖不清，术中的盲目结扎、切断极易误伤胆管，也是胆管损伤的主要原因。

3．胆道的解剖变异 肝十二指肠韧带内除门静脉位置相对恒定、较少变异外，肝外胆管及动脉血管变异较为常见。肝外胆管和血管解剖变异的发生率为50%，有6%～10%的副肝管（又称Luschka胆管）发生率，其中还有文献报道右侧副肝管的出现率为10%～20%，左侧副肝管的出现率为0．5%～2．5%，且90%以上的副肝管位于胆囊三角内，与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉的毗邻关系密切，因此，副肝管的损伤国内外都有较多病例报道。

胆囊区的解剖变异很常见，手术医师必须对此有相当的了解。造成胆道损伤的常见解剖变异包括：胆囊管汇入肝总管的位置较高，胆囊管汇入右肝管，胆囊管在汇入肝总管前与之紧密粘连并行一段，胆囊管过短。

对这些解剖变异估计不足、认识不清是造成胆道损伤的常见原因，术中胆道造影有时并不能发现解剖变异。

4．胆囊切除过程中术野出血 分离胆囊管及Calot三角时，胆囊动脉、异位肝右动脉出血等发生时，因出血过多还未能辨清胆总管或肝总管时企图用钛夹盲目钳夹或大块组织缝扎时，易损伤胆管。

5．其他 如腹腔镜胆囊切除术中电凝钩分离时方向或用力不当造成胆管灼伤的热电效应出现延迟损伤或钛夹放置不当，术中粗针穿刺与缝针时误伤者，误扎肝总管与胆总管者，切口过小或切口位置选择不当者，麻醉欠佳，腹壁不松弛致使术野受限者等。

【分类】

胆管损伤类型分类方法较多，根据损伤的性质和形式又可分为以下几种。

1．胆管撕裂伤 手术牵拉胆囊过度，将胆囊管从肝总管撕下或钝性分离时分破肝外胆管，尤其是胆囊管结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合时更容易发生。

2．胆管穿洞性损伤 分离钩尖端刺破胆管或单极电凝钩尖端灼伤胆管或剪断胆囊管时剪刀尖损伤胆管。

3．胆管部分或全部被钳闭 安放钛夹位置失误，使肝外胆管管腔部分或全部被钳闭。

4．胆管横断伤 胆管横断伤又有两种类型：胆管横断无明显缺损，这常由于安放钛夹位置失误，或剪断胆管所致；胆管横断伴有大块缺损，这常由于将胆总管误认为胆囊管切断和多次电热灼伤肝外胆管所致。

5．热电效应引起的继发性胆管狭窄

在分离胆囊三角时，过多使用电凝钩，虽未接触胆管壁，但因热传导的作用造成胆管壁修复增厚形成胆管腔狭窄，或安置钛夹闭合胆囊管不全时造成胆囊管、胆管腔内的电流对胆管腔内作用所致，阻塞性黄疸出现的时间由术后数日至数月，甚至数年。损伤胆管的部位影响病情的预后和手术方法的选择，Bismuth又将良性胆管狭窄分为如下几种类型。①低位胆管狭窄：胆总管下端损伤，狭窄处离左、右肝管交叉处的距离＞2．0cm，重建手术较易进行，疗效较为满意；②高位胆管狭窄：狭窄处离左右肝管汇合部＜2．0cm；③肝门部胆管狭窄：狭窄处位于左右肝管汇合部的下方，左、右肝管仍然沟通；④左、右肝管开口部狭窄：狭窄处位于左右肝管汇合部，左、右肝管之间不相沟通，或左、右肝管汇合部有狭窄，通常分叉部的顶部或后壁的胆管壁仍然保存；⑤右侧副肝管的损伤和狭窄。胆管狭窄的部位越高，手术越困难，术后再狭窄的机会越多，病人的预后越不好。待等待狭窄上段的胆管扩张后再手术，则手术成功率将会增加。

【诊断】

（一）症状与体征

主要为梗阻性黄疸和胆漏。医源性胆管损伤包括直接损伤和间接损伤。直接损伤包括胆（肝）总管损伤、迷走胆管损伤和胆囊管残端漏，一般于术后数小时至数天出现厌食、乏力、腹胀、腹痛，甚至发热，伴发黄疸及腹膜炎刺激征。间接损伤包括过多的分离胆管周围组织引起胆管缺血狭窄，和胆管周围胆汁积聚、积脓刺激炎症反应产生瘢痕，致胆管瘢痕性狭窄，一般于术后数月至数年出现，多表现为无痛性渐重性梗阻性黄疸。临床中以直接损伤多见，间接损伤罕见。医源性胆管损伤的诊断和一般临床诊断一样离不开病史、症状和体征的综合分析。

（二）影像学检查

一旦怀疑有胆管损伤，临床上通常可以采用ERCP、CT、PTC、核素扫描、超声等特殊方法进行进一步检查。一般来讲先行超声进行筛查，后根据不同医院设备和水平的不同，进一步行CT、ERCP等检查。随着ERCP技术的不断成熟和发展，国外与国内某些大型综合医院对怀疑有胆管损伤的病人一般首选ERCP，因为它即可作为诊断手段又可以治疗像胆管残余结石及胆管狭窄等病症。超声检查可了解肝外胆道的完整性是否遭到破坏，肝内胆管是否扩张和膈下有无积液。核素肝胆扫描除可了解胆道的完整性是否受到破坏外，还可区别膈下积液是否为胆汁性的。逆行性胰胆管照影（ERCP）可了解胆道损伤的部位。有阻塞性黄疸的患者应做经皮肝穿刺照影（PTC），以了解胆管损伤的部位和肝内胆管扩张的程度。

（三）术中诊断

LC术中胆道损伤在术中作出诊断比较困难，Grdacz报道LC胆管损伤术中发现占48．8%，术后诊断为51．2%。下述几点有助于术中作出判断：①远端胆管回缩，当胆囊管被切断后，近肝总管侧胆囊管一般保持原位，而胆管横断后，该管常向十二指肠侧回缩，这主要是由于此时肝外胆管以被游离，切断后必然回缩，而切断的胆囊管由于肝外胆管的完整性存在，仍起支撑作用，近肝总管胆囊管不回缩，仍清晰可见；②肝门部漏胆，是胆管横断的重要标志，一般这样的漏胆在麻醉状态下并不特别明显，需特别留心观察；③切断壶腹侧胆囊管经解剖发现除胆囊管的黏膜外，尚有其他黏膜存在，此时必定判断为胆管损伤；④沿肝外胆管行经有漏胆，这是胆管穿洞性损伤的表现，也可为副肝管损伤的证据；⑤肝外胆管损伤后的胆汁比胆囊内胆汁稀薄；⑥肝外胆管被部分嵌闭，可不出现漏胆，但此时的钛夹必定过于内向（即胆道行径方向）。

（四）术后诊断

LC术后有3种情况即应怀疑胆管损伤：①在置有腹腔引流管者，可从引流管内流出大量胆汁，并在治疗过程中没有减少的趋向。②在没有放置腹腔引流管的病人，术后出现胆汁性腹膜炎的表现，大多数病人临床症状、体征（腹痛、发热、黄疸等）并不严重，类似腹水表现，病人主述腹胀，但有排气、排便。值得一提的是这些病人大都黄疸轻微或没有黄疸，由于处理延迟，病人常逐渐消瘦，水、电解质紊乱较为明显。③术后持续加重的黄疸，常为钛夹夹闭肝外胆管所致。

【治疗】

目前，外科手术重建胆道依然是医源性胆管损伤治疗的基石。根据不同的损伤情况，选择不同的手术方式，主要有胆肠吻合术、胆管端对端吻合术、胆管修补术及胆道支架治疗。

（一）胆肠吻合术

胆管损伤一旦发生，经常用胆肠吻合术予以治疗。胆肠吻合术包括胆总管十二指肠吻合术，肝外（肝门）胆管间置空肠十二指肠吻合术，胆管空肠Roux－en－Y吻合术等，其中，使用最广泛的是胆总管十二指肠吻合术和胆管空肠Roux－en－Y吻合术。

1．胆总管十二指肠吻合术 其优点是简单易行，手术创伤小，胆汁进入十二指肠，符合生理上的要求，一般适用于治疗胆总管下段损伤。但是，近年来许多学者研究认为胆总管十二指肠吻合术后可发生不同程度的反流性胆管炎，高达15%左右。也有学者认为并发症的发生率与吻合口大小有关。

2．胆管空肠Roux－en－Y吻合术 其优点是适用范围广，在胆管缺损严重，两端距离远，不能行对端吻合者，特别是高位复杂的胆管损伤。吻合时，吻合口要大，以防胆管狭窄，且功能肠襻应在45cm以上，吻合口还应放置引流管支撑半年以上。黄志强等认为行胆肠吻合修复医源胆管损伤应遵循以下原则：①黏膜对黏膜吻合；②胆肠侧－侧吻合为首选；③用可吸收线或单股缝线单层缝合；④优质管内支撑至少9个月。

（二）胆管端对端吻合术

如果损伤的胆管断端完整，血供良好，吻合后无张力，内径＞5mm，且胆管下端通畅，采用胆管端对端吻合术治疗术中发现的胆管损伤是一种不错的选择，且远期疗效较好，符合生理机制。冉瑞图总结了胆管端对端吻合术的要求：①细线（5－0细丝线或可吸收线）；②单层；③全厚（黏膜下或带黏膜缘）；④内面光滑，打结在外；⑤针距均匀；⑥不重缝；⑦无张力。胆管端－端吻合，内置T管支撑，是术中比较常用的术式，术中行端端吻合术再手术率16%（32／200）。用5／0微乔缝合，间距2mm，T管支撑在吻合口上，从吻合口上或下引出，粗细必须适宜，使其一短臂通过吻合口支撑。留置T管时间3～6个月。

（三）胆管修补术

狭窄胆管针刺伤，小撕裂伤，高频电刀灼伤胆管穿孔等，均可直接用5－0细线行胆管修补＋T管引流术。如果胆管壁撕裂伤较大，胆管壁缺损范围＞1／2周径，缝合修补可能发生狭窄，则可以用自身组织修补。目前，胆管修补有很多方法，常用的是利用胃壁修补，空肠壁修复，圆韧带修补等。如胆管壁缺损较多，且主要为上壁、下壁对合无张力时用脐静脉修补最好。也可以用自身带蒂组织进行修补，如游离的肝圆韧带、带胆囊动脉的胆囊残壁，以胃右血管为蒂的胃窦前臂浆肌瓣补片等。胆管损伤胆道整形修复后放置T管6个月以上，以免胆道狭窄。Belzer采用静脉补片修补1．5～4．5cm的部分胆管壁缺损，修补后放置T管支撑应用临床，结果发现，静脉补片成为胆管修复的支架，周围的胆管自动重建，静脉则被纤维化，汇入到新形成的胆管壁。

（四）胆道支架治疗

自1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法以来，PTCD在技术上和器械上都有很大的改善和发展。20世纪70年代后期，人们研究经皮肝胆管内修复术并开始应用于临床。用超滑导丝置如狭窄胆管并测试狭窄部位，然后沿导丝用球囊导管行狭窄段胆管扩张，然后后撤出球囊导管；必要时再次球囊扩张。但是，医源性胆管损伤的具体治疗方法应根据损伤发生的早晚，损伤的类型、程度以及全身情况选择不同的方法。在运用不同的方法时，要时刻注意警惕并发症的发生，特别是胆管吻合口再狭窄的发生。

【诊疗风险的防范】

①参加手术人员应清楚认识到胆囊切除术是一个危险的手术，术前应充分估计病人胆囊区解剖的变异和应对措施。②在麻醉不满意或腹肌紧张的情况下，应停止手术，不要勉强手术。③切口位置及大小选择要适当，不能一味追求小切口。④对每例胆囊切除术都必须弄清胆囊三角的解剖结构，随时注意胆道解剖异常。⑤胆囊切除术中应灵活运用顺逆结合法、逆切法，同时仔细探查切除组织中有无异常管腔结构，必要时行胆道造影，能有效地避免胆管损断的发生。⑥对严重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎病人，不要强行切除胆囊，可先做胆囊造瘘，二期再行胆囊切除术。⑦遇术中出血时，必须保持镇定，不要盲目地乱缝、乱夹胆囊区组织，可用左手拇指和示指经Winslow孔捏紧肝动脉后再止血。⑧胆囊切除后立即检查标本，有无异常管口，并置一干净纱布于肝门区2～3min后取出观察有无胆汁染色，若有可疑应重复实验，两次以上有胆汁渗出应认真检查胆道。⑨常规放置肝下引流。⑩术者应有科学态度和务真求实精神，冷静、认真、细致操作，勿因“手术顺利”而忽视检查术野。

胆管损伤是胆道外科一个既古老又全新的课题，是一种“意外”和附加的伤害，大多比原发疾病严重。发现不及时、处理不合理，后果严重。因此，要求我们外科医师们有严谨求实的磨炼和经验的积累以及掌握熟练的理论。

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