胆囊息肉和胆囊息肉病变一样吗

胆囊息肉样变是一个基于影像学的形态学诊断名词，是指一类表现为胆囊黏膜向腔内突起的局限性病变的总称，又称为胆囊隆起样病变、胆囊瘤样病变等。包括肿瘤性或非肿瘤性、良性或恶性病变。胆囊息肉样病变的症状无特异性，所以胆囊息肉样病变发现一般比较偶然，一般在健康查体时被发现。随着影像学设备的发展，如超声、超声内镜、CT和MRI等提高了胆囊息肉样病变检出率，一般认为3%～10%。

大多数胆囊息肉样病变为良性，只有部分发生恶变。胆囊癌在进展期就算行根治性切除效果也不佳，早期诊断和早期治疗对生存期很重要。但因此对胆囊息肉均行胆囊切除术，除了近期的手术并发症如胆管损伤、出血外，还有远期的消化功能差、增加结肠癌发生率。所以进一步研究和了解其临床、病理影像学特点以及恶变的危险因素，对于建立合适的治疗方案是十分必要的。

【流行病学】

但是由于命名和分类上的差异，其发病率各家的报道差异都较大。丹麦和日本的流行病学资料表明PLG的发病率为3%～6%，而我国为4．5%～8．7%。Shinchi等研究了2 739例退役士兵，发现胆囊息肉样病变143例（5．3%），同时他还调查是否合并结石、吸烟、饮酒、葡萄糖耐量、体重指数、血脂等危险因子，结果除吸烟与胆囊息肉样病变呈负相关外，其余参数均与PLG无相关性。Segawa调查发现男性胆囊息肉样病变与肥胖指数呈正相关，其发病率与肥胖指数的曲线一致，但是女性却无此相关性。我国2002—2005年的健康体检人员中胆囊息肉样病变的发病率高达10．24%，调查者认为目前生活水平提高、饮食结构不合理及环境污染等因素导致了胆囊息肉样病变发生率的提高。

胆固醇息肉是PLG最常见的类型（46%～70%），一些学者报道PLG恶性变的发生率为0～27%。Csendes等研究27例直径＜10mm的胆囊息肉样病变病人，随访一段时间后行手术治疗，并没有发生恶性变。Terzi等人研究100例胆囊息肉样病变病人，其癌变发生率为26%。Kubota，研究72例胆囊息肉样病变病人，其癌变发生率为22%。

【病因】

胆固醇息肉是由于肝对胆固醇脂质代谢失调导致胆固醇大量沉积在胆囊壁固有层，隆起突入胆囊腔且上覆正常的黏膜上皮而形成。胆囊腺瘤目前普遍认为此是胆囊癌前期的病变，常与慢性炎症和结石有关。胆囊腺肌增生病是以黏膜上皮和肌层增生为主的胆囊良性病变，可局限在胆囊底部或远侧半段，也可侵犯整个胆囊。本病可能是在胚胎期胆囊芽囊化不全的基础上发展而成；也可能系胆囊上皮和平滑肌增生致使胆囊腔闭塞所致。腺瘤样增生往往由胆囊的慢性炎症引起，又称为增生性的息肉。

【分类】

由于该类疾病所包含的病种较多，常见的分类方法也较多，临床上较为实用的是王秋生等提出的三分类法。

1．胆固醇性息肉（cholesterol polyps，CPs） 占胆囊息肉样病变的50%以上。类息肉的超声检查特征是：①大多数息肉直径＜10mm，但也有文献报道一例位于胆囊底部的直径3cm的胆固醇性息肉，为迄今报道的最大的胆固醇性息肉；②胆囊任何部位均可发生，多见于胆囊体部，可见细小的蒂；③多发为主。

2．良性非胆固醇性息肉样病变（noncholesterol polyps，NCPs） 占胆囊息肉样病变的40%。此类病变病种繁多，部分为癌前病变。它包括除胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌以外所有其他的胆囊息肉样病变。主要有腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、腺瘤样增生以及少见的平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、神经纤维瘤、纤维脂肪瘤、肝胰组织异位等。

3．息肉型早期胆囊癌（early gallbladder cancer，eGBC） 占胆囊息肉样病变的1%～10%，可分为乳头型和结节型，以腺癌多见。超声检查特征为瘤体＞10mm、尤其＞15mm者更应注意，多位于胆囊颈部，单发，50%的病例可伴有结石。

【诊断】

（一）症状与体征

多数无特异性，往往无临床症状或临床症状轻微，只有少数人有右上腹或上腹部不适、隐痛或伴有消化道症状。目前诊断主要依靠影像学检查，由于胆囊息肉样病变中良性恶性混杂，术前能够明确诊断病变的性质尤为重要。

（二）影像学检查

1．超声检查 根据超声所见可分四型，Ⅰ型：呈米粒状或桑椹状，且呈均匀强回声，多为胆醇性息肉；Ⅱ型：呈单个或分支状乳头样实质回声的病变，多为胆固醇性息肉，但有时也可为胆囊癌；Ⅲ型：呈覃样实质性回声，多为腺瘤，也可能是癌；Ⅳ型为不规则隆起实质性回声，恶性癌变的可能性极大，即使病灶较小，也应高度怀疑为恶性。

超声是诊断胆囊息肉样病变的首选检查，可以了解病变的大小、形态、所在部位以及数量，对明确诊断有重要的指导意义。①病变的大小：Terzi等研究发现，良性胆囊息肉的直径多数＜5mm。临床上直径＜5mm的胆囊息肉样病变多为胆固醇性息肉、腺肌瘤样病变和炎性息肉，胆囊癌的可能性较小。Csendes等甚至认为直径＜10mm的胆囊息肉样病变不发生癌变。直径＞10mm的病变，尤其是＞15mm者，恶性的可能性极大，应予高度重视。②病变的形态：Ⅰ、Ⅱ型多属于良性；Ⅲ、Ⅳ型多属于恶性，需要高度重视。③病变的部位：多数病变位于胆囊体部的肝床侧，其次为胆囊颈部及体部的游离侧，胆囊底部很少发生。对发生于胆囊体部肝床侧的腺瘤和腺肌瘤样变，由于有恶变的可能，在诊断和治疗上应引起足够的重视。④病变的数量：通常多发性病变良性的可能性大，单发性病变恶性的可能性大。但在临床上很难单纯依靠病变的数量来判定病变的性质，需要综合多方面的因素进行判断。

彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）马琳等对69例胆囊息肉样病变采用B－US和CDFI检查与手术切除标本的病理检查对照，分析显示B－US声像图特点对胆囊息肉样病变的筛选起着重要的作用，但对直径＞15mm的恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断，有一定的局限性；而CDFI检查能够显示病变部位的血流情况，CDFI血流分级情况程度2～3级者，显示恶性肿瘤（81．82%），结合声像图特征，可为早期胆囊癌的诊断提供重要依据。

2．内镜超声检查（endoscopic ultrasound，EUS） EUS清楚分辨胆囊息肉样病变的内部结构，可以分辨胆囊息肉样病变是否有蒂以及与胆囊壁的关系。胆固醇息肉的特点是呈有蒂的多数为颗粒状均匀强回声，在蒂附着部胆囊壁各层结构较清晰。胆囊癌的隆起样病变回声多不均匀，附着部胆囊黏膜紊乱或出现局部结构不清。腺肌瘤样病变常呈低回声。小的腺瘤仅限于胆囊壁的第一层隆起。Sugiyama等认为，EUS的诊断比超声更准确。其报道194例胆囊息肉样病变中，EUS判断的非肿瘤病变136例，经2．6年随访均未发现肿瘤；而超声判断的非肿瘤病变中则13%最后诊断为肿瘤。胆囊壁在超声检查为1层，而在EUS检查为2层，内层为无回声层（echopenic），表示黏膜、肌层和浆膜下的纤维层；外层为完整的有回声区（echogenic），提示为浆膜下的脂肪层。Echogenic的定义为回声能力≥邻近胆囊壁，内层的回声方式有细小声点、声点聚集、微小囊肿及彗星尾征。如EUS检查证实既无细小声点与声点聚集，又无微小囊肿与慧性尾征时，即可诊断为胆囊肿瘤。但无法鉴别腺瘤与腺癌，除非后者已有肝浸润。如为无蒂的病变，则强烈提示为癌肿。另外，EUS判断直径＜20mm的息肉样癌的浸润深度时，也常有困难。组织学研究发现，一个细小声点表示一群含胆固醇泡沫的组织细胞，而无回声区则为腺上皮增生。微小囊肿与彗星尾征则分别为罗－阿窦增生和胆囊壁内结石所致。

3．CT CT检查可以明确肝内浸润和淋巴结转移等情况，但对微小隆起样病变的诊断意义不大。Gouma对比CT及增强CT对PLG的诊断率，31例PLG经增强CT检查均正确诊断，而CT检查仅发现14例（45%）。因此认为，凡CT已能发现的PLG及增强CT发现的无蒂PLG，均应诊断为肿瘤性息肉。有蒂与无蒂鉴别诊断意义很大，20例有蒂PLG中6例为肿瘤（30%），而11例无蒂PLG中10例为肿瘤（91%）。增强CT诊断肿瘤性PLG的敏感性为88%、特异性为87%、阳性预测率为88%、阴性预测率为87%、总准确率为87%。其结论为增强CT能鉴别肿瘤与非肿瘤性PLG，能可靠地筛选出应予手术切除的肿瘤性病变。

CT仿真内镜比彩色超声可更精确显示息肉的三维形态，并可在三维空间以任何角度进行观察，对息肉病变的大小、形态、部位等显示的结果与彩超检查及手术病理检查的结果具有良好的对应性。

4．X线检查 口服胆囊造影剂可进一步证实超声所见。胆囊穿刺造影虽可清晰观察到胆囊内部病变的形态、位置及其与胆囊壁的关系，并可测定胆囊内癌胚抗原及乳酸脱氢酶等肿瘤标记物含量，以及进行细胞学检查等，对鉴别诊断有意义。但因其有并发症的危险，故应用范围较小。血管造影可发现胆囊癌肝浸润或肝门静脉受累情况，对诊断和治疗方针的确立有参考意义。

【治疗】

对于胆囊息肉样病变的治疗应从多方面进行综合考虑、分析。胆囊除了具有浓缩、收缩和调节缓冲胆道压力的作用外，还是一个复杂的化学和免疫功能器官，是维护人体正常生理功能的一个十分重要的消化器官。

（一）外科手术及个体化原则

外科手术原则应基于以下两点：①良性病变解除临床症状；②早期发现恶性病变或防止恶变倾向。

对于PLG患者应采取个体化治疗，主要从以下方面考虑：①息肉大小5mm者多为良性，＞10mm者恶性可能性大。直径10～13mm倾向于腺瘤；＞13mm考虑胆囊癌可能，尤其年龄＞50岁者。②形状：乳头状多为良性，不规则状多为恶性；蒂细长明显者良性可能性大，粗大广基者恶性可能性大。③数目：多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。④部位：体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采取积极态度治疗。⑤症状：有症状者考虑手术治疗。

目前，B超对胆囊息肉样病变的检出率高达92．8%，但尚不易在术前确定息肉的性质，不能可靠区分癌和其他非肿瘤性病变如胆固醇性息肉。考虑某些息肉有恶性变的可能，临床上多采用切除胆囊来治疗胆囊息肉样病变。近年研究发现，胆囊切除术后不仅可以引起胆囊功能消失、胆道压力紊乱、胆汁反流、脂肪泻、腹胀等消化不良症状，而且使大肠癌的发病率明显增加。因此，目前对胆囊息肉样病变的治疗一律采取胆囊切除术的观点，提出了新的看法和改进意见。

1．胆固醇性息肉 绝大多数病人无临床症状，而且胆囊功能良好。目前对该类病变的治疗趋势是：以非手术治疗为主，定期复查B超（3～6个月），动态观察病情变化。如出现下列情况需手术治疗①近期内息肉明显增大；②出现明显临床症状；③对诊断发生疑问；④合并胆囊结石。可行腹腔镜胆囊切除术（LC），因其具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，现已在临床广泛应用。

2．良性非胆固醇性息肉样病变 根据病变性质而分别对待。胆囊腺瘤有较高癌变率，其癌变率在10%左右，且随着瘤体的增大而增高，是目前公认的癌前病变。一般认为腺瘤直径超过10mm时应考虑恶性变的可能。越来越多的证据表明，腺肌增生症也有潜在癌变的危险。因此，对这些病变，尤其是腺瘤，手术应采取积极的态度。对其他良性病变的病人，可密切观察或对症治疗。但对于年龄较大、症状明显、息肉直径超过10mm或合并有结石的病人，需积极手术治疗。

3．息肉型早期胆囊癌 研究显示，原发性胆囊癌尤其早期癌缺乏特异性临床症状，甚至无临床症状，与非肿瘤性息肉难以鉴别，易延误诊治，一旦出现腹痛、黄疸、胆囊区肿块则多属晚期，外科手术探查前能做出正确诊断者不足1／3，确诊时往往已属晚期，5年存活率不足5%，对转移性胆囊癌多种疗法均无效，是一种高度恶性肿瘤，一旦怀疑，即应限期行根治性胆囊切除术，而非传统的胆囊切除术。要将胆囊管上下的结缔组织与胆囊床上的纤维脂肪组织一并清除。术后根据具体情况给予化疗及跟踪随访。

总之，胆囊息肉样病变中的各类病变各具特点，并有相应的治疗方案。关键是如何在术前将它们区分开来，尤其是将良胜与恶性区分开来，这对治疗至关重要。王秋生经多因素分析判定的鉴别评分表有较好的参考价值。首先根据息肉大小、部位、年龄与有无胆石计算积分，积分＞145分者恶性可能性大；＜145分者则良胜可能性大；之后在良睦病变中根据息肉部位、大小、回声方式、数目及性别分出CPs与非CPs。

（二）术式的选择

需根据病变的性质、大小、部位及范围而定，一般可采取保留胆囊的息肉切除手术（很少用，目前尚有争议）、单纯胆囊切除术或扩大胆囊切除术。

1．保留胆囊的息肉切除手术 有学者认为对于①胆囊壁厚度＜4mm；②病变直径＜10mm；③胆囊造影显示胆囊功能完好者；④患者有强烈的保胆意愿。但开展这个手术时间较短，缺乏足够的临床经验和前瞻性研究，临床上实行受到一些限制。

2．单纯胆囊切除术 适合于胆囊腺瘤等良性病变及胆囊原位癌。通过超声诊断为良性者，或开腹后将可疑病变快速冷冻切片未发现癌迹象者，可行单纯胆囊切除术；对确诊为癌者，应根据其浸润深度，仅局限于胆囊黏膜或黏膜下层者，也可采用单纯胆囊切除术，疗效满意。

3．扩大胆囊切除术 经病理检查，发现病变已浸润至肌层或超过肌层到胆囊附近肝组织者，为提高手术治愈率和延长生存期，应考虑扩大的根治性胆囊切除术。进展期胆囊癌尽管行根治性手术，但是其预后仍然较差。早期诊断和早期治疗对胆囊癌的治疗十分重要。早期的胆囊癌其病变局限于肌层，通过单纯的胆囊切除术就能切除病变。腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊结石的金标准，但是对于PLG患者是否有相同的疗效仍然有一定怀疑。一些报道发现那些事前未被诊断胆囊癌的患者腹腔镜胆囊切除术后有相当数量的病人发生了转移。但是也有一些学者有不同的看法。Kubota回顾分析了26例PLG病人，这些病人都行腹腔镜胆囊切除术，其中有3个病人被诊断为胆囊癌，这例病人病变都局限于黏膜层，没有淋巴结或血管侵犯。治疗这3个病人时，单纯的腹腔镜胆囊切除术已足够，不需要进一步治疗。Kim回顾性分析腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊癌，他认为腹腔镜胆囊切除术可以被尝试用来治疗早期的PLG，但是每个切除的胆囊应该在手术过程中行冷冻病理切片检查，这个是十分必要的。如果病变是T1a期，则单纯的胆囊切除已经足够，如果病变为T1b或更进一步病变，则应该行根治性胆囊切除术。

【诊疗风险的防范】

对胆囊息肉样病变是否采取手术治疗，应该持审慎的态度，因胆囊息肉并不明显影响胆囊功能，故对处于观察期的胆囊息肉患者，仍应保留之，但应定期随诊。一个基本原则是：该做手术的一定尽快手术；不该手术的一定不要随便切除，避免无辜性胆囊切除；介于两者之间的就要定期随访观察。前些年，由于腹腔镜微创外科的发展，许多并不需要切除的胆囊遭到了切除，比如小的、多发的无症状的胆囊息肉，无症状的胆囊结石等。不过目前广大临床医生已经意识到这个问题，所以又有了保胆取石和保胆切除息肉的方法。

根据胆囊息肉样恶变可能性的高危因素提出下列指征：①单发病变，直径＞10mm，蒂短或无蒂者，尤其是位于胆囊颈部或底部；②多发病变，伴有胆囊结石，有反复症状，年龄＞60岁；③多发病变，直径＜10mm，无症状，年龄＜50岁，应间隔3～6个月随访检查，病变增大或形态有变化，直径＞10mm，则应手术治疗；④多普勒彩超检查病变有丰富血供提示为恶性新生物；⑤囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。然而对于一些直径小的有症状的PLG病人是否应该行手术治疗至今仍然存在争论。

PLG病人的症状有腹痛、呕吐、腹胀、厌油腻和消化不良等。一些文献报道，PLG病人出现症状的概率可达78%～93%，并且其同时伴有结石的比例为27%～66%。Jone－Monahan的报道显示93．3%的PLG病人术后平均6个月就出现症状。观察发现恶性的胆囊息肉样病变与良性相比症状发生的明显较多。PLG病人是否有症状表现并不是发生恶性变的危险因素。但是胆囊切除后部分可引起胆道和肠道生理功能紊乱，导致胆管结石、结肠癌发病率升高。胆汁反流性胃炎、胆囊切除后综合征的发生率有报道在10%以上。鉴于此，有学者提出对良性PLG采用切除息肉而保留功能正常囊的治疗方法，称为保留胆囊的息肉切除术。包括经腹腔镜胆囊一期切除缝合B超辅助经皮胆镜PLG摘除术、经皮胆囊镜PLG微波切除术和经皮PLG摘除术。但是决定此种手术前，须明确胆囊排空等功能正常，目前尚未获得广泛认可。

总之，对于胆囊息肉样病变的诊断要慎重，以避免胆囊癌的漏诊，治疗要权衡利弊，采取最适合患者的方式。

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