胰腺囊实性肿瘤

【分类】

来源于胰腺外分泌组织的肿瘤如表10－12所示。良性的上皮性肿瘤多为囊性肿瘤，包括浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状黏液腺瘤以及成熟型畸胎瘤等。生物学行为属于交界性的恶性潜能未确定的肿瘤包括黏液性囊性新生物伴中度发育不良、导管内乳头状黏液性新生物伴中度发育不良和实性假乳头状肿瘤。上皮来源的恶性肿瘤组织类型较多，大多为实性肿瘤。发生于胰腺以外器官的恶性肿瘤亦可能转移至胰腺引起继发性恶性肿瘤。

表10－12 良、恶性胰腺外分泌肿瘤的组织学分类（WHO，2000年）

（续 表）

本节将讨论浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤，包括表现为良性的腺瘤及表现为恶性的腺癌类型。

从组织学分类上我们可以将浆液性囊性肿瘤肿瘤细分为下面三种类型。①胰腺浆液性微囊性囊腺瘤是指由大量的被覆有统一富含糖原的立方上皮细胞的小囊构成的良性新生物，在其中心往往存在一个星状瘢痕；②胰腺浆液性少囊性腺瘤是指由少量的较大的统一被覆有富含糖原的立方上皮细胞的囊肿构成的良性新生物；③胰腺浆液性囊腺癌是指恶性的囊性上皮肿瘤，由富含糖原的上皮细胞构成。

胰腺黏液性囊性肿瘤是指与胰管系统不相交通、被覆有分泌黏液的柱状上皮的囊性肿瘤，肿瘤基质为卵巢样基质。根据上皮内发育不良的程度将其分为黏液性腺瘤、交界性（低度恶性）以及非浸润性和浸润性黏液性腺癌。

导管内乳头状黏液肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）是指起源于主胰管及其主要分支内的产黏液的乳头状肿瘤，乳头上皮成分、黏液性质、胰管扩张程度以及生物学行为各异。可表现为导管内乳头状黏液腺瘤、交界性肿瘤以及非浸润性和浸润性的导管内乳头状黏液腺癌。

【流行病学】

浆液性微囊性囊腺瘤较为罕见，占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%。平均发病年龄66岁（34～91岁），女性多发，约占70%。预后良好，仅有极少数患者有癌变的可能。浆液性少囊性囊腺瘤较浆液性微囊性囊腺瘤少见得多。发病没有性别差异。多见于60岁以上成年人，曾有报道发生于数月至1岁的婴儿。没有证据表明浆液性少囊性囊腺瘤有癌变可能。浆液性囊腺癌罕见，报道例数极少。浆液性囊腺癌进展缓慢，预后较好，对于进展期肿瘤行姑息切除也能对预后有助。

黏液性囊腺瘤／癌较为罕见，占胰腺外分泌肿瘤的1%。几乎只发生于女性。诊断时平均年龄约49岁（20～82岁），黏液性囊腺癌的患者诊断时年龄较黏液性囊腺瘤及交界性肿瘤约大10岁（54vs44岁）。只要完整切除肿瘤，预后良好。侵袭性的黏液性囊腺癌的预后取决于肿瘤侵犯的范围及程度，50岁以上的囊腺癌患者预期生存期较差。

导管内乳头状黏液性肿瘤占胰腺外分泌肿瘤的1%～3%，年发病率低于1／10万。导管内乳头状黏液肿瘤在30～96岁的年龄段均有报道，大多数患者的诊断年龄是60～70岁。男性发病率高于女性。导管内乳头状黏液肿瘤的总体5年存活率约83%，良性及交界性病变5年存活率几乎为100%，侵袭性病变患者生存情况优于胰腺导管腺癌。

【病因】

浆液性微囊性囊腺瘤病因不明，女性略高发提示可能和性激素或者遗传因素有一定相关。浆液性少囊性囊腺瘤病因不明，在儿童发病的病例曾被认为属于发育不良导致的非肿瘤病变。

黏液性囊性新生物的组织学特点提示其发生可能与胚胎发育期间胰腺及性索发育异常有关，异位卵巢基质与胰腺组织混合形成肿瘤，这种假说可以解释黏液性囊性新生物多发生于胰腺体尾部。而黏液性囊腺癌与黏液性囊腺瘤诊断时年龄的差距提示了囊腺瘤转化为囊腺癌的可能病程。

导管内乳头状黏液性肿瘤病因尚不清楚，有报道可能与吸烟有关。

【诊断】

（一）症状与体征

1．浆液性微囊性囊腺瘤 约1／3的浆液性微囊性囊腺瘤患者是在日常体检或者尸检中偶然发现的。2／3的患者的症状与局部肿块的影响有关，可能表现为腹痛、腹部包块、恶心呕吐、体重减轻等。一般很少出现由于肿块压迫胆管导致的黄疸。

50%以上的浆液性微囊性囊腺瘤发生于胰腺体尾部。术中肉眼观察，浆液性微囊性囊腺瘤一般单发，界限清楚，略突出表面，病灶圆形，最大直径1～25cm（平均6～10cm）。切面为海绵状，可见大量充满清水样浆液的小囊。小囊直径0．01～0．5cm，少数可见直径2cm的小囊。中央可见纤维组织构成的星状瘢痕。

2．浆液性少囊性囊腺瘤 浆液性少囊性囊腺瘤大多数病例发生于成年人，往往因为有症状就诊而发现。最常见的症状是上腹部不适或者疼痛，其他症状包括黄疸、脂肪泻等。在婴儿期的患者常可触及腹部包块。

大部分浆液性少囊性囊腺瘤发生于胰头部和胰体部，位于胰头的浆液性少囊性囊腺瘤可引起胆管梗阻。术中肉眼观察可见直径为4～10cm（平均6cm）的囊肿。切面可见一个或者数个充满清亮或者棕褐色浆液的肉眼可见的囊肿，直径一般1～2cm，最大的可达8cm。囊肿排列不规则，没有中央星状瘢痕。囊肿及其纤维支持组织可深入邻近的胰腺组织，界限往往不清。

3．浆液性囊腺癌 浆液性囊腺癌的临床表现包括上腹部包块、黄疸，有报道因为肿瘤侵犯胃壁或者侵犯脾静脉引起胃底静脉曲张破裂而导致上消化出血。

术中肉眼观察，浆液性囊腺癌呈海绵状外观，最大直径为2．5～12cm。可见肝、淋巴结转移，已有侵犯胃壁、脾的报道。

4．黏液性囊性肿瘤 直径＜3cm的较小黏液性囊性肿瘤往往没有症状，在体检时偶然发现。较大的肿瘤可引起邻近脏器的压迫症状，常常可触及腹部包块。常常合并有糖尿病，而黄疸较为少见。

绝大多数的黏液性囊性肿瘤发生于胰腺体尾部，仅黏液性囊腺癌偶尔浸润到胰头部。术中肉眼观察可见胰腺黏液性囊腺瘤／囊腺癌多为表面光滑、外有纤维假包膜的球形包块，纤维假包膜薄厚不一，常发生钙化。肿块直径可为2～35cm（平均6～10cm）。切面可见单一或者数个囊腔，囊壁薄厚不一，内充满稠厚的黏液或者黏液混有出血坏死组织。单腔的肿瘤往往内膜光滑，多表现为良性。恶性的（黏液性囊腺癌）往往为多腔，其内膜往往有乳头状突起或者附壁生长的瘤结节。一般的定义下囊腔与胰管不相交通。

胰腺黏液性囊腺癌最常见的转移部位是胰周组织及肝，其病理分期采用胰腺导管腺癌相同的系统。

5．导管内乳头状黏液肿瘤 导管内乳头状黏液肿瘤的临床表现最常见的是腹痛，其他的表现包括胰腺炎、体重减轻、糖尿病、黄疸等。少数患者无症状，部分病例是体检时发现胰管扩张而诊断。

6．实性假乳头状肿瘤 实性假乳头状肿瘤是几乎都发生在年轻女性的肿瘤，通常表现为良性的生物学行为，由单一形态的细胞构成实性和假乳头状结构，常见出血坏死－囊性变。良性表现的实性假乳头状瘤应该界定为恶性潜能未定的肿瘤。良恶性的区分的关键就是是否出现局部浸润或转移。

实性假乳头状肿瘤少见，但是近年来的报道明显增多。占全部胰腺外分泌肿瘤的1%～2%。几乎均发生在青年或者少年女性，平均年龄35岁。男性病例罕见。

病因不明，或许和生殖、激素因素相关，但未发现伴随的性激素水平异常，长期服用外源性性激素避孕药的女性也未见该病高发。通常预后良好，完整手术切除后95%病例可痊愈。即使在局部扩散、复发、转移的病例，手术切除后也可能长期无瘤生存。极少数患者直接死于该病。

通常在体检时发现，可引起腹部不适或腹痛。即使病灶位于胰头部，黄疸亦罕见。无伴随的功能性内分泌综合征。已知的肿瘤标记物均正常。

超声和CT检查可见界限非常清楚的病灶，表现为没有任何内部分隔的实性和囊性病灶。肿瘤边缘可有钙化。增强CT扫描可见病灶强化。血管造影表现为寡血供或者轻度高血供病灶伴有周围血管的推移。介入引导下的细针穿刺抽吸细胞学检查可见单一形态的圆核的细胞，胞质嗜曙红染色或者泡沫状。

肿瘤表现为较大、圆形实质性肿块，体积3～18cm3（平均8～10cm3）。常有包膜，与周围胰腺界限清楚。多发病灶罕见。切面分叶状，可见淡褐色实性区域、出血坏死区域、囊腔充满坏死组织碎屑。偶然可见出血坏死－囊性变累及整个病灶而被误诊为假性囊肿。瘤壁可有钙化。极少数病例可表现为完全突出于胰腺表面甚至发生于胰腺外器官。侵犯邻近脏器及门静脉罕见。极少数病例出现转移，部位包括区域淋巴结、肝、腹膜及大网膜。

导管内乳头状黏液肿瘤绝大多数发生在胰头部的胰管及其分支内。常常是单一的囊性肿块或者节段性累及胰管，弥漫性病变亦有报道，有多中心发生的可能。根据病变累计的范围常区分为三种类型：主胰管型，分支胰管型以及混合型。其中，分支胰管型的病例只有6%～46%属于恶性，而主胰管型和混合型中57%～92%属于侵袭性癌。导管内乳头状黏液肿瘤术中肉眼所见与病变累及范围相关，直径可达1～8cm。病灶呈囊性，累及胰管分支时表现为多房型病灶。囊腔内黏液稠厚，可引起正常胰管扩张，胰腺组织常表现为慢性胰腺炎改变。正常胰管内膜光滑而有光泽，病变胰管可见绒毛状突起或乳头状增生。

（二）实验室检查

1．浆液性囊腺瘤胰腺相关的肿瘤标记物通常正常。浆液性囊腺癌CEA和CA19－9可正常或者轻度升高。

2．黏液性囊性肿瘤外周血中及囊液中CEA、CA19－9等肿瘤标记物水平升高，而淀粉酶水平不高。黏液性囊腺癌患者的肿瘤标记物水平较高。

3．导管内乳头状黏液肿瘤血浆淀粉酶、脂肪酶常常升高。血浆肿瘤标记物CEA、CA19－9、CA125对于鉴别良恶性有较高价值，恶性病例的囊液内CEA、CA19－9也可升高。

（三）影像学检查

根据影像学表现，诊断胰腺囊性病变较为容易。但是要区分不同类型的囊性病变有一定难度。

1．超声、CT、X线及磁共振成像检查

浆液性囊腺瘤超声、CT检查可见局部界限清楚的多房型囊性病灶，密度从水样到肌肉样不等，有时可见中央星状瘢痕及辐射状的钙化。CT增强扫描及血管造影可见肿瘤多为富血供，增强后肿块边界较清楚，强化不规则，这有别于假性囊肿及黏液性囊腺瘤。浆液性囊腺癌超声显示为高回声包块。

黏液性囊性肿瘤行腹部X线检查可见囊壁的钙化以及胃、十二指肠及结肠受压或者移位表现。超声和CT检查表现为低回声或者低密度肿块伴有一个或多个大腔，肿块轮廓清晰而一般无分叶，囊壁不规则增厚以及腔内出现乳头状附壁结节则提示可能为黏液性囊腺癌。CT增强扫描时囊壁及附壁结节仅轻度强化。磁共振成像可提供类似信息。黏液性囊腺瘤在血管造影时表现为少血供或无血供的病灶，包膜表面可见拉伸变形的血管结构。而进展期的黏液性囊腺癌在血管造影时可发现为高血供病灶，并可见血管结构被包绕或截断。

对于导管内乳头状黏液肿瘤，超声、计算机断层X线扫描及磁共振成像均可能显示扩张的主胰管或分支胰管，内充满稠厚的黏液，并且可能发现胰管内生长的单发或多发的息肉样病灶。分支胰管型病例显示为钩突部囊性包块，或者胰腺周边葡萄样成簇的囊性病灶。腹部超声常常是首先进行的影像学检查，但是敏感性较低。计算机断层X线扫描是目前最佳的影像学检查方法，准确鉴别良恶性的敏感性和特异性均可达到85%以上，在约73%的病例可以显示附壁的结节，可以显示多病灶侵犯，腔内钙化。磁共振成像，特别是MRCP可以清晰显示胰管扩张、囊性包块等特征，对于导管内乳头状黏液肿瘤的诊断有重要意义。

2．内镜超声检查 内镜超声可以清楚显示胰腺病灶的细微结构，根据不同类型病变的特征，可提供比腹部超声更为准确的诊断信息。内镜超声可能清晰显示囊壁结节、囊壁结构等，从而有助于良恶性的鉴别。并且内镜超声引导下可进行细针抽吸细胞学检，获取的囊液也可进行细胞学检查和肿瘤标记物检测，对于诊断及鉴别诊断有较高价值。导管内乳头状黏液肿瘤内镜超声检查的敏感性高达91%，并且可以引导获得病变的细胞学标本，对于鉴别诊断及区分良恶性具有重要价值。

3．ERCP 对于浆液性囊性肿瘤和黏液性囊性肿瘤来说，MRCP及ERCP可以显示肿瘤囊腔与胰管不通的重要鉴别信息。黏液性囊性肿瘤行ERCP可发现胰管移位，囊肿与胰管不通。内镜检查可见扩大的十二指肠乳头开口以及丰富的黏液溢出是导管内乳头状黏液肿瘤的特征，黏液性囊腺瘤少见。导管内乳头状黏液肿瘤行ERCP显示囊腔与主胰管想通，充满造影剂。

【治疗】

（一）浆液性囊性肿瘤

对于浆液性囊腺瘤，外科手术切除病变一般适用于囊肿巨大，症状明显，或者不能与黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液肿瘤等具有较高恶变潜能的肿瘤鉴别时。手术方式需要根据病变的特征决定，多采取保证完整切除同时尽量保留胰腺正常组织的局部胰腺肿瘤摘除、中段胰腺切除、保留脾脏的胰体尾切除术等。

直径＜2cm的无症状的良性病变可以考虑密切临床观察，特别是老年患者的浆液性囊性肿瘤可以严密随访观察，因为绝大多数病例均为良性。

对于囊腺癌病例，需要根据病灶位置采用胰十二指肠切除术或者胰体尾切除术，以达到根治目的。浆液性囊腺癌恶性程度较低，生长较为缓慢，在不能根治切除的情况下姑息性的切除也能获得较好的疗效。

（二）黏液性囊性肿瘤

对于黏液性肿瘤，外科手术是唯一选择，除非无法手术。只有完整切除病灶才能防止良性病变向恶性病变转化发生的可能。为避免局部复发，手术切缘应该包括正常的胰腺组织，一般应该距离肿瘤0．5cm或以上。

也有专家对于无症状的、直径＜3cm、无附壁结节及增厚的隔膜的病例严密观察，待病变体积增大或者出现附壁结节则转为行手术切除。

黏液性囊腺癌手术时应该清扫胰腺周围淋巴结，达到D2切除较好。术后结合放化疗可能提高疗效。

（三）导管内乳头状黏液肿瘤

位于胰头部位的病变可行胰十二指肠切除术，位于胰体尾部的可行胰体尾切除术，对于局限于胰体部的肿瘤可以考虑行中段胰腺切除以最大可能保留胰腺功能。手术中应该常规行切缘组织的快速病理检查，以指导手术方案，保证切缘无肿瘤残余。

【诊疗风险防范】

（一）关于鉴别诊断

如前所述，不同类型的囊性肿瘤的预后及治疗方法迥然不同，在决策及实施手术时鉴别诊断的重要性凸显。

浆液性少囊性囊腺瘤的超声及CT影像学误诊率高达20%～50%，常常误诊为黏液性囊腺瘤或者假性囊肿。因为它们均表现为少囊或者单发囊肿。而微囊性囊腺瘤有时候在超声及CT检查时可能误诊为实性病灶。

假性囊肿占所有胰腺囊性疾病的70%～90%，一般都有急性胰腺炎病史或腹部外伤史。囊液可呈棕褐色，淀粉酶含量高，而黏液性囊性肿瘤中CEA含量高。组织学检查最主要的区别在于假性囊肿内无内皮覆盖。对于以前没有胰腺炎病史的胰腺囊性病变应该首先考虑诊断为囊性肿瘤，除非可以确诊为假性囊肿等非囊性肿瘤。

CT或者B超检查可显示囊性肿瘤周围一般没有炎症表现，非病变部位的胰腺实质往往为正常组织。浆液性囊性肿瘤往往显示多个小囊组成的蜂巢样结构，可见中央有星状钙化瘢痕。少囊性浆液性囊性肿瘤（单发的大囊）存在但是非常罕见，大多数的浆液性囊性肿瘤由超过6个的小囊（＜2cm）组成。黏液性囊性肿瘤表现为多发囊肿（一般＜6个，每个多＞2cm）组成的界限清楚的圆形囊性病灶。表面上可表现为一个单发的囊肿，但内部往往有隔膜或乳头状皱褶。导管内乳头状黏液肿瘤显示为扩张的主胰管和（或）分支胰管，分支胰管型的病例显示为局部一簇囊性病变类似一串葡萄，多发生于胰头部。

导管内乳头状黏液肿瘤与黏液性囊性肿瘤的鉴别要点是黏液性囊腺瘤／癌多发生于中年女性，几乎只发生于胰腺体尾部，囊壁厚，含卵巢样基质，囊腔与胰管不通。导管内乳头状黏液肿瘤多发生于老年男性且多位于胰头部，常见继发的胰腺炎，肿瘤囊腔常常可见与胰管相通。虽然导管内乳头状黏液肿瘤等也可以引起胰腺炎，但缺乏既往的胰腺炎症状一般均提示患者系囊性肿瘤。导管内乳头状黏液肿瘤病例的内镜检查常可见到特征性的增大的十二指肠乳头、扩张的乳头开口以及大量黏液溢出，其他囊性肿瘤一般无此征象。对于黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液肿瘤来说，内镜活检或者细胞学检查可提供组织学确认，但最终的病理诊断需在对手术标本详细地病理学检查后作出。组织学检查可见黏液性囊性肿瘤外常见纤维包膜，瘤内可见卵巢样基质，而导管内乳头状黏液肿瘤外很少有纤维包膜，无卵巢样基质。

（二）关于外科治疗策略

1．对于浆液性囊性肿瘤的治疗无太多争论，不再赘述。

2．对于黏液性囊性肿瘤的外科治疗需要特别注意。根据文献报道，黏液性囊腺瘤及未侵犯基质的黏膜内黏液性囊腺癌在完整切除后几乎可获得100%的长期生存，但是对于侵袭性的囊腺癌术后5年存活率约为35%。切除不完整或者肿瘤本身与邻近脏器形成瘘者，几乎不可避免的发生残余肿瘤恶性转化，术后数月或数年由于肿瘤转移而死亡，其平均生存期约30个月。黏液性囊腺癌手术切除率可达70%，而对于不能根治切除的囊腺癌，其预后与胰腺导管腺癌一样差。因此，黏液性囊性肿瘤的外科手术治疗是唯一的，是必需的。而且，手术特别强调需要完整切除病灶，强调淋巴清扫的重要性，避免残留肿瘤组织。

特别指出的是黏液性囊腺瘤应该避免为黏液性囊腺瘤实施内引流手术，已有术后良性病变转化为囊腺癌的报道。这同时要求术者在手术时必须要完成鉴别诊断的任务。

3．导管内乳头状黏液肿瘤的治疗策略。

（1）到底哪些患者应该接受手术治疗尚有一定的争论，还需要进一步的对照研究。目前一般认为具有较高恶性分化潜能的病例，包括有临床症状、累及主胰管、肿瘤体积较大、附壁乳头状结节、主胰管扩张等特征的病例应该接受手术切除治疗。手术中仅切除胰腺周围淋巴结即可。对于无附壁结节、胰管扩张＜0．7cm、囊肿直径＜3cm的老年分支胰管型患者，可以采用随访观察。

（2）关于手术方式及范围也有不同看法。位于胰头部位的病变可行胰十二指肠切除术，位于胰体尾部的可行胰体尾切除术，对于局限于胰体部的肿瘤可以考虑行中段胰腺切除以最大可能保留胰腺功能。有报道高达10%以上的病例术后复发，因此手术切除的范围显得尤为重要。

（3）切缘组织进行术中快速冷冻切片病理检查对于所有导管内乳头状黏液肿瘤病例来说都是必须进行的，对于保证切缘无肿瘤残余非常重要。而且，需要注意部分导管内乳头状黏液肿瘤是多中心发生，在切缘阴性结果的病例中正常胰腺中发现跳跃式的病变并不少见。如果切缘阳性，对于良性的腺瘤来说，可以不做进一步的扩大切除。而对于原位癌或者侵袭性癌病例则需要做扩大切除，甚至于行全胰腺切除。对于切缘阳性的交界性肿瘤是否行进一步扩大切除，往往取决于患者的状态。

（三）随访

浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤在接受完整的切除术后不需要随访，文献报道其复发率几乎为零。而囊腺癌患者术后有复发可能，必须定期随访。

导管内乳头状黏液肿瘤术后可能复发，术后随访也是必需的。对于局部复发病例，也存在需要二次手术切除的可能性。病理证实为腺瘤的病例术后每年随访1次即可，而交界性肿瘤或者原位癌的病例术后最初的2～3年内需要较为频繁的随访。

对于未接受手术治疗的导管内乳头状黏液肿瘤病例需要根据病变大小决定随访间隔时间，＜1cm的病变每年随访一次，1～2cm的病变6～12个月随访1次，＞2cm的病变需要3～6个月随访1次。在随访期内，如果出现临床症状（如复发性胰腺炎）、囊肿体积增大（＞3cm）、胰管扩张直径增大（＞0．6cm），则需要接受手术治疗。

参考文献

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