胰腺恶性肿瘤

【分类】

根据世界卫生组织2000年的胰腺外分泌肿瘤组织学分类标准，来源于胰腺外分泌组织的恶性肿瘤如表10－13所示，我们通常所说的胰腺癌，其中约90%是胰腺导管腺癌。本节中将详细探讨胰腺导管腺癌的相关临床问题，同时会讨论不同组织学类型的胰腺恶性肿瘤的临床特点。

胰腺导管腺癌是几乎只发生于成年人的来源于胰管上皮细胞的恶性肿瘤，产黏蛋白，表达特征性的细胞角蛋白。腺泡细胞癌主要发生于成年人，肿瘤有相对单一的瘤细胞组成实行的腺泡样结构，并分泌胰酶。胰母细胞瘤是常发生于少年儿童的恶性上皮性肿瘤，分化较好的癌实质细胞组成腺泡结构和鳞状小体，间隔有间质组织带。由于胰母细胞瘤和腺泡细胞癌在组织学上、生物学行为上有很多类似的地方，有学者认为胰母细胞瘤可以看作是儿童期的腺泡细胞癌，但是这一假说并未得到广泛支持。

此外，胰腺以外器官的恶性肿瘤亦有转移至胰腺引起继发性恶性肿瘤的可能。

表10－13 恶性胰腺外分泌肿瘤的组织学分类

（续 表）

【流行病学及病因】

2002年全球新发胰腺癌病例232 306例，占全部恶性肿瘤新发病例的2．1%。居第13位；胰腺癌死亡例数为227 023例。占全部死亡恶性肿瘤病例的3．4%，居第8位。由于病死率高、治疗效果不佳，胰腺癌的发病率和病死率极其接近。据20世纪90年代估计，全球胰腺癌世界人口标化发病率男性为4．4／10万，女性为3．1／10万。北美、欧洲、日本、澳大利亚和新西兰属胰腺癌发病率高的国家和地区，拉丁美洲和中美诸国的发病率也较高。我国的发病率较低，据估计1990年代男女性标化发病率分别为2．5／10万和1．2／10万。根据2009年已经公布的资料，上海市胰腺癌发病率为6．22／10万。在上海市，胰腺癌占男性恶性肿瘤发病的第8位、女性恶性肿瘤的第7位，男女发病比为1．18∶1。71．06%的病例集中在＞65岁年龄组，80～84岁组的发病率最高。

随着生活水平改善、生活方式的改变，我国胰腺癌发病率及死亡率有上升趋势，从1973年至2006年，上海市区男性和女性胰腺癌的标化发病率分别上升62．20%和75．54%。根据2010年中国卫生年鉴公布数字，胰腺癌已经进入恶性肿瘤死亡率前10位，居第9位，死亡率为2．62／10万。同时，胰腺癌居城市人口恶性肿瘤病死率第6位，病死率为4．44／10万。

（一）胰腺导管腺癌

胰腺导管腺癌占到全部胰腺肿瘤的85%～90%。发达国家发病率男性为（3．1～20．8）／10万，女性为（2．0～11．0）／10万，发展中国家发病率为（1．0～10）／10万。男性发病率略高于女性。约80%的患者发病于60～80岁，40岁以下者罕见。导管腺癌通常是致死性的疾病，未治疗的胰腺导管腺癌平均生存期只有3个月，根治性切除术后的平均生存期也只有10～20个月，切除术后总体5年存活率仅为3%～4%。

目前已知的胰腺癌发病相关的高危因素涉及很多方面。胰腺导管腺癌的发生与吸烟相关性较强。慢性胰腺炎、既往胃手术史、氯化烃类溶剂等化学物的职业暴露、辐射暴露等被认为与胰腺癌发病相关。突发糖尿病、特别是不典型糖尿病患者是胰腺癌的高危人群之一，但现在更多的观点认为高血糖可能是胰腺癌引起的后果之一。慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，也有研究提示慢性胰腺炎患者患胰腺癌的长期风险实际上可能与饮酒、吸烟或选择性偏倚有关。遗传性胰腺炎的危险性显著增高。有胰腺癌家族史、患有家族性腺瘤息肉病者胰腺癌的发病率增高。低纤维素、高脂高肉类饮食与胰腺癌发病可能相关。

现在基本确认的胰腺导管腺癌的癌前病变主要有三类：①黏液性囊性肿瘤和导管内乳头状黏液性肿瘤可能进展为侵袭性肿瘤，前者发生的恶性部分通常类似于导管腺癌，而后者发生的恶性部分类似于导管腺癌或者黏液性非囊性癌。②重度导管不典型增生及原位癌。二者不易区分，可能是侵袭性肿瘤的前驱表现，也可能是侵袭性肿瘤在导管内的延续部分。③其他的导管内改变包括黏液细胞肥大、伴黏液细胞肥大的导管内乳头状增生、腺瘤样导管增生、鳞状化生等。这些病变都可表现有轻度的核异型。

胰腺癌相关的遗传学研究资料表明有3%～10%的胰腺癌有家族聚集现象，部分病例与已知的遗传性综合征相关，最显著的两个例子是：①遗传性胰腺炎患者在染色体7q35发生阳离子胰蛋白酶基因变异，导致早发的复发性急性重症胰腺炎，罹患者一生中约40%的概率会发生胰腺癌。②家族性非典型多痣黑素瘤患者在染色体9p发生p16肿瘤抑制基因的变异，患者一生中有10%的概率发生胰腺癌。

（二）腺泡细胞癌

腺泡细胞癌占成年人胰腺外分泌肿瘤的1%～2%。多发生于老年患者，平均患病年龄62岁，40岁以下罕见。8～15岁发现的病例亦有报道。男性多见，男女比例约为2∶1。中位生存期18个月，5年存活率低于10%。曾有带瘤生存数年的病例报道，故可认为预后略优于胰腺导管腺癌。青少年病例预后略好于老年病例。

（三）胰母细胞瘤

胰母细胞瘤非常罕见，但是在儿童中占胰腺肿瘤的30%～50%。多发生于10岁以下的儿童，儿童患者的平均年龄是4岁。男性略高发，男女比例约为1．3∶1。胰母细胞瘤属于恶性肿瘤，35%的病例有淋巴结或者肝转移。未出现转移病灶的儿童病例预后很好，很多患者可以通过手术联合化疗而治愈。出现转移灶的病例和成人病例预后极差，平均生存期仅为1．5年。

【诊断】

（一）症状和体征

胰腺癌最常见首发症状为上腹部不适或隐痛。胰头癌多见腹部不适及隐痛，胰体尾癌常出现上腹部及腰背部显著疼痛。

胰腺癌患者大多数可出现无诱因食欲缺乏及体重减轻。

梗阻性黄疸是胰头癌的突出表现，全身瘙痒。黄疸常呈持续性进行性加重，大便颜色变淡，甚至呈陶土色。除此以外，常致胆囊肿大，可在右上腹扪及。

70%的患者伴有糖尿病，一般糖尿病史在2年之内。

晚期的症状与肝转移、邻近器官或腹腔侵犯相关。可出现上腹部肿块、腹水、肝、骨转移、伴发糖尿病、恶病质等，肿瘤侵犯十二指肠可出现上消化道梗阻症。

偶尔患者表现为急性胰腺炎、游走性血栓性静脉炎、低血糖或者高钙血症。

因此临床上对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10%）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。

（二）实验室检查

1．血清肿瘤标记物 目前应用最为广泛的是CA19－9，是诊断胰腺癌较为理想的血清标记物，对于良恶性胰腺疾病的鉴别诊断以及胰腺癌术后复发监测和预后预测有指导价值。CA19－9水平＞100U／ml诊断胰腺癌的准确性超过90%。需要注意的是CA19－9特异性并不高，其他的消化道肿瘤（特别是胆道肿瘤、结直肠癌）也可能表达。临床上一般同时检测CEA水平，在胰腺癌诊断上的敏感性及特异性比CA19－9低。

2．血清生化学检查 血、尿淀粉酶可出现一过性增高，血糖水平可升高，可出现糖耐量试验异常。出现胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素显著升高，碱性磷酸酶、转氨酶等一般也有升高。

（三）影像学检查

1．超声 超声是胰腺癌的首选无创性检查，特别是由于其无创、方便、价廉的原因可用于高危人群筛查。超声检查可以显示胰腺内的占位病变，病变大小及范围，可观察有无肝转移、淋巴结转移等。根据病变部位不同，可显示扩张的胰管、扩张的胆管以及增大的胆囊等。

2．CT、MRI 检查可显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管扩张、胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。CT强调需要应用三期造影剂增强的胰腺薄层螺旋CT扫描，是目前胰腺癌术前评估检查中最重要影像学检查方法。CT检查的缺点除了造影剂的不良反应之外，对于1cm以内的腹腔内肿瘤种植缺乏敏感性。并且，如果胰腺周围存在明显的炎症征象可能干扰诊断。磁共振成像，特别是钆增强的磁共振成像提高了动静脉显像，清晰显示肝的小转移灶。MRCP重建显示胰胆管形态。由于胰腺癌不摄取锰，故应用锰可清楚描绘肿瘤边界。最新的磁共振技术可以媲美多期增强CT扫描，特别是可应用于由于造影剂过敏等而不能接受增强CT扫描的患者。

3．内镜超声 在国内近年来不断推广应用，成为多数大型医学中心的必备检查项目。内镜超声检查在胰腺癌的诊断中已经具有特殊价值，特别是对于CT等检查未能确定诊断的病例，内镜超声引导下行细针抽吸活检对于鉴别诊断以及新辅助化疗前病理诊断具有重要价值。

4．ERCP 可观察十二指肠乳头改变。造影可见胆管狭窄和扩张，胰管扩张，中断，管壁僵硬，造影剂排空延迟。可收集胰液进行细胞学，生化和酶学检查。MRCP能显示胰胆管梗阻部位和扩张程度。ERCP的优势在于通过置入支架能沟在无法手术或手术必须延迟时减轻胆道梗阻。

【临床表现】

1．胰腺导管腺癌 60%～70%的胰腺导管腺癌发生于胰腺头部。胰头部肿瘤主要位于上半部，钩突部少见。异位胰腺也可能发生。联合应用超声、CT、MRI、经皮细针活检、ERCP、EUS（内镜超声）和肿瘤标记物（CA19－9，Du－pan2，CEA，Span－1）等检查，可获得95%的诊断准确率。超声检查时约80%的病例的特征表现为低回声和混合回声肿块，约10%的病例表现为高回声。随着肿瘤体积增大，肿块逐渐出现囊腔以及高回声区域，表现为混合回声。胰管或胆管扩张等间接征象多出现在3cm以上的肿瘤。内镜超声检查时淋巴结转移表现为增大的低回声结节。ERCP可见胰管的移位、狭窄或梗阻。血管造影在术前评估有价值。约92%的胰腺导管腺癌CT显示为低密度肿块。约4%的患者出现胰腺广泛播散，约4%患者表现为不伴有明确肿块的胰管或者胆管扩张。

术中肉眼所见，导管腺癌质硬、界限不清。切面白色或黄色，出血坏死少见，但可出现微囊区域。手术中所见的胰头部肿块直径为1．5～5cm（平均2．5～3．5cm），胰体尾部肿块一般较大。直径＜2cm的肿瘤手术中少见，肉眼观察不易发现。胰头部肿瘤通常侵犯胆总管或者胰管引起狭窄导致邻近的管腔扩张。主胰管的完全梗阻可导致胰管串珠样扩张和胰腺实质的萎缩、纤维化。进展期的胰腺癌可侵犯壶腹部、十二指肠壁，导致溃疡形成。

切除的胰腺导管腺癌标本很少见到肿瘤仅仅局限于胰腺内。胰头癌的胰周浸润通常沿着神经鞘侵犯腹膜后脂肪组织、静脉和神经。进展期肿瘤可见肿瘤直接侵犯邻近脏器或者腹膜腔。胰体尾癌由于一般发现较晚，所以邻近脏器侵犯十分常见。胰头癌的淋巴结侵犯，依据发生频率依次是胰十二指肠后、胰头上、胰十二指肠前、胰体下群。这些淋巴结在标准的Whipple手术中将于胰头一并切除。更远的淋巴转移可发生在肝十二指肠韧带、腹腔干、肠系膜上动脉根部、肾动脉平面的腹主动脉旁，这些淋巴结的切除仅在扩大的Whipple手术时清扫。胰体尾癌易转移到胰体上、胰体下、胰尾部和脾门部淋巴结。亦可通过淋巴管道转移到胸腔或者肺。血行转移可依次发生在肝、肺、肾上腺、肾、骨骼、脑和皮肤。

2．腺泡细胞癌 可发生于胰腺任何部位，胰头部略多见。大多数腺泡细胞癌临床表现没有特异性，可表现为腹痛、体重减轻、恶心、腹泻。病灶常常膨胀性生长而非浸润性，故胆道梗阻、黄疸略少见。10%～15%的患者可出现脂肪酶高分泌综合征，常见于有肝转移的患者。特征是血浆中脂肪酶释放过多引起皮下脂肪坏死和多关节痛，外周血嗜酸性粒细胞可增多。少数病例以脂肪酶高分泌综合征为首发临床表现，其他病例往往是肿瘤复发时表现。随着病变的完整切除，血浆脂肪酶水平可恢复正常，临床症状可缓解。近50%患者确诊时已经发生转移，切除术后约25%的病例发生转移。

除了约15%的患者可出现血浆脂肪酶升高外，没有更多的实验室检查有价值。偶尔有病例出现血浆甲胎蛋白升高。

腺泡细胞癌一般体积巨大，平均直径11cm。腹部CT扫描往往显示肿瘤体积巨大而界限清楚，肿瘤与周围胰腺组织密度接近，较易与其他肿瘤区分。

细针抽吸细胞学检查时细胞学检查与内分泌肿瘤类似，免疫组化染色有助于诊断。

术中肉眼观察，腺泡细胞癌往往界限清楚，可为多结节。结节软，切面可为黄色或者褐色，可有坏死及囊性变。偶尔可见外生性生长的瘤体突出胰腺表面。肿瘤可直接侵犯十二指肠、脾及周围大血管。

3．胰母细胞瘤 50%病例病灶位于胰头部。大多数病例没有特异性症状，很多患儿以偶尔发现的腹部包块为首发症状，可伴有腹痛、体重减轻、腹泻。

影像学检查可见胰母细胞瘤病灶体积大，界限清楚，分叶状，CT扫描可见钙化。没有关系密切的血清肿瘤标记物，有的病例可见甲胎蛋白水平升高。

手术中肉眼观察肿瘤体积1．5～20cm3。大部分肿瘤为实性，切面可见界限清楚的由纤维组织分割的松软鱼肉样组织构成的分叶状结构，坏死区域显著。较少见的情况是病灶呈现为巨大的囊性，往往伴随着Beckwith－Wiedeman综合征。

4．非胰腺上皮细胞的胰腺恶性肿瘤

胰腺淋巴瘤非常少见，不到胰腺肿瘤的0．5%。临床表现可类似胰腺癌或者胰腺炎，可出现无痛性黄疸。超声显示为低回声病灶。

胰腺淋巴瘤预后较好，甚至于进展期病例都可获得治愈。

5．胰腺转移癌 占全部胰腺恶性肿瘤的3%～16%，发病无明显性别差异，各年龄段均可发病，60岁高发。胰腺继发性肿瘤可来自于胃、肝、肾上腺、腹膜后肿瘤的直接侵犯，也可来自于淋巴途径或者血行途径的远隔转移。原发肿瘤可能是消化道肿瘤、肾细胞癌、小细胞癌或淋巴瘤。除了临床表现和影像学表现的特征之外，多发的肿瘤病灶表现为与正常胰腺组织的突然转变，瘤灶周围的胰腺实质组织完全正常而没有慢性胰腺炎改变，这往往提示转移性胰腺癌。

【诊断】

胰腺癌诊断的同时需进行临床分期诊断以便指导外科手术治疗决策和非手术治疗方案。根据患者资料分析，我们将把胰腺癌患者分为三类：①有远隔转移者（肝、腹膜、远隔淋巴结等）；②局部病灶进展不能根治切除；③无转移且病灶可获得根治性切除。

出现黄疸的肿瘤位于胰头部，靠近并压迫或者侵犯胆管和壶腹部，可能因为较早期引起症状从而较胰体尾部癌早期获得诊断，所以胰头癌的切除概率高于胰体尾部癌。显著的体重减轻、腹水形成、左锁骨上淋巴结肿大、腹部触及肿块、移走性血栓性静脉炎等往往提示肿瘤进展，往往预示不可切除的可能。

CA19－9超过600U／ml往往提示不可切除的可能性极高，但是这种预期不能替代和排除仔细的影像学评估。很低的CA19－9水平（＜100U／ml）的病例不需要进行术前腹腔镜分期诊断。

三期增强螺旋CT胰腺薄层扫描是目前诊断胰腺癌及评估其可切除性的最重要的检查手段。CT扫描可以提供包括肿瘤大小、浸润范围、与邻近血管的关系以及肿大的淋巴结等在内的详细的信息。三维重建可以提供更为详细的周围血管形态、血管与肿瘤关系以及胆胰管扩张情况等。所有临床上怀疑胰腺癌或发现胰管扩张或狭窄证据的患者都需要接受三期增强螺旋CT胰腺薄层扫描，从而可以获得约80%的可切除性预测准确率。具体地说，标准的胰腺标准的三期增强螺旋CT胰腺薄层扫描可以清晰的显示是否有无胰腺外肿瘤、是否有肠系膜上静脉及肝门静脉受侵犯以及肿瘤是否侵犯腹腔干或肠系膜上动脉。

对于增强CT发现的诸如胰头增大之类的非特异征象，特别是存在胰腺炎的病例，内镜超声检查可以为诊断及分期提供详细的影像学诊断信息，并可在内镜超声引导下行细针穿刺抽吸获得组织细胞学诊断。内镜超声检查也可以通过多普勒技术评估血管受侵犯的情况。就目前资料来看，内镜超声检查仅作为一种重要的辅助方法，能为CT扫描未发现肿块或对血管或淋巴结受累显示不清的患者提供额外的分期信息，特别是在需要获得组织细胞学鉴别时采用。由于这些检查依赖于操作者的水平、熟练程度，其结果往往存在系统误差。

诊断性腹腔镜探查可用于增强CT确认的无远隔转移的病例，主要作用是发现CT未能发现的腹膜、肝等转移灶，尤其适用于病变直径超过2cm未发现转移灶、胰体尾部癌以及CA19－9显著升高等提示预后不佳的患者。也有单位实施腹腔镜下腹腔灌洗液查找肿瘤细胞，如果获得阳性的结果，在临床分期时认为属于M1。

剖腹探查将最终确认胰腺癌的分期及切除可能性的判定。术中术者触诊不能完全确认肝转移灶等时需要借助术中超声检查协助分期。探查时发现切除范围之外的可疑的增大淋巴结需要常规快速冷冻病理检查。肝表面的可疑结节必须做快速冷冻病理检查。Kocher手法探查胰头并除外下腔静脉周围的后腹膜侵犯。评估肿瘤周围的主要大血管，预计切除的技术可行性。

目前国际大多采用的胰腺癌分期标准是美国癌症联合委员会（AJCC）制定的胰腺癌TNM分期（2002），如表10－14所示。由于仅有部分胰腺癌患者有机会接受胰腺癌切除手术，TNM分期系统既适用于术后病理分期，也适用于临床分期。一般来说，Ⅰ、Ⅱ期属于可切除的胰腺癌，Ⅲ期为局部进展胰腺癌，属于可能切除胰腺癌，Ⅳ期属于有远处转移的不可切除的胰腺癌病例。

表10－14 美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2002年）

【治疗】

胰腺癌的诊治流程可以参照图10－6所示。胰腺癌确诊后，需要进行手术可切除性的评估，如无禁忌，应该首选手术根治切除治疗。如果不能根治切除，需要根据病情发展决定是否需要行姑息手术治疗（如消化道转流等），同时需要根据具体情况采用放化疗、支持治疗或者参加临床试验。

（一）术前可切除性评估

根据术前分期诊断得到的临床资料，尤其是三期增强的胰腺薄层螺旋CT扫描的结果，仔细研判病变的技术可切除性。简单地说，能够手术根治切除的条件最主要是远处无转移，局部无重要血管浸润侵犯。具体的胰腺癌可切除评估标准如下所述。

1．可以切除的标准 位于胰腺头部、体部和尾部的肿瘤，符合以下三个条件认为可以切除：①无远处转移；②腹腔干、肝动脉和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整；③肠系膜上静脉／肝门静脉通畅无浸润。

图10－6 胰腺癌诊治流程（中华医学会，2007年）

2．可能切除的标准 ①无远处转移；②肠系膜上静脉／肝门静脉与肿瘤接触紧密伴有／不伴有血管侵犯和管腔狭窄，肿瘤包绕肠系膜上静脉／肝门静脉但未包绕邻近动脉，肠系膜上静脉／肝门静脉由于瘤栓或者包绕导致一小段梗阻但血管条件可以安全切除和重建；③胃十二指肠动脉肿瘤包绕、肝动脉肿瘤包绕或侵犯，但未受波及腹腔干；④肿瘤围绕肠系膜上动脉小于血管壁周径180°。

3．不可切除的标准 对于胰头癌来说，出现以下情况则认为不可能切除：①远处转移；②肿瘤围绕肠系膜上动脉＞180°，或侵犯腹腔干（任何度数）；③肠系膜上静脉／肝门静脉闭塞且无法重建；④肿瘤侵犯或围绕腹主动脉。

对于胰体部癌，出现以下情况则认为不可能切除：①有远处转移；②肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干＞180°；③肠系膜上静脉／肝门静脉闭塞且无法重建；④肿瘤侵犯腹主动脉。

对于胰尾部癌，出现以下情况则认为不可能切除：①有远处转移；②肿瘤围绕肠系膜上动脉或腹腔干＞180°。

同时，只要淋巴结转移范围超出手术所能切除范围均视作为肿瘤不可切除。

（二）根治性切除术

根治性切除肿瘤以及胰腺周围组织是胰腺癌唯一的治愈方式。手术方式及切除范围取决于癌肿的位置和大小。由于胰体和胰尾的肿瘤往往在晚期才产生症状，这类肿瘤诊断时往往已处于晚期，很少可以切除。而能够切除的胰体尾部癌需要接受联合脾切除的胰体尾部切除术，由于肿瘤体积不大往往手术难度不大。胰头部癌根治切除术的标准手术方式是胰十二指肠切除（Whipple手术）。

根治性切除是指完全切除肿瘤，避免任何肿瘤组织残余，即达到R0切除（切缘无任何癌残余）。目前认为R1切除（切缘无肉眼可见的癌残余，但有显微镜下可见的癌残余）、R2切除（切缘有肉眼可见的癌组织残余）均应该排除在根治切除的范畴之外。这里所说的切缘包括切除标本的所有切缘，如胆管，胃肠，胰腺切缘（包括肝门静脉切迹），腹膜后结缔组织切缘和淋巴结。

术前评估为可切除或者可能切除的胰腺癌患者，需要在术中再次详细的探查，以便最终确认是否可以获得根治切除。术中探查包括常规手法触诊、术中超声检查以及必要时进行的快速病理检查等方面的内容。探查的主要步骤应该如下所述。①观察并触诊膈肌、腹膜、肠管、肠系膜、盆腔。②探查肝表面，查找微小转移病灶，必要时需要借助术中超声检查。③打开肝胃韧带，检查腹腔干区域，检查肝十二指肠韧带，触诊肠系膜上动脉。④提起横结肠，观察肠系膜根部，观察胰腺钩突是否有肿瘤侵犯了横结肠系膜根部。⑤近横结肠打开胃结肠韧带，显露胰腺颈部、体尾部。游离结肠肝区，Kocher手法解剖游离十二指肠及胰头部。此步骤将可能判明下腔静脉、腹主动脉旁是否有侵犯或淋巴转移，可确定肿瘤位置及预计胰腺切除线。⑥解剖显露胰颈部下缘的肠系膜上静脉及其上缘的肝门静脉，探查胰腺颈部与肠系膜上静脉／肝门静脉前壁有无粘连、侵犯。至此，可以基本断定患者是否可以获得根治性切除。

胰头癌根治术，即胰十二指肠切除术。经典的胰十二指肠切除术需要在门静脉左侧（建议左侧2cm处）断胰颈，完整切除胰腺钩突，切除远端1／2胃，胆囊管水平以上横断肝总管，切除胆总管、胆囊及肝门以下结缔组织及淋巴结，将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除，清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织。如前所述，若肿瘤仅局部侵犯肠系膜上静脉／肝门静脉时，在保证R0切除的情况下，可联合肝门静脉局段切除及血管重建。有术者在病变未侵犯幽门及十二指肠球部，无幽门淋巴结转移或者恶性程度低的胰头部肿瘤（如囊腺癌、胰岛细胞癌、腺泡细胞癌）时，采用保留幽门的胰十二指肠切除术。

胰体尾癌切除术：需要切除胰体尾（占80%左右的胰腺，一般在肝门静脉前方横断胰颈部）、脾、腹腔干周围淋巴结、肠系膜根部淋巴结及腹主动脉前的淋巴、结缔组织。

（三）姑息性治疗

1．解除胆道梗阻 约2／3的胰腺癌患者可能出现胆道梗阻导致的黄疸，甚至于发生胆道感染。如果患者就诊时，经过前述评估判定为不可切除，可以考虑接受胆管空肠Roux－en－Y吻合术或内镜下胆道支架置入术。由于患者预期生存期不长且塑料支架更容易发生再梗阻，美国NCCN胰腺癌治疗指南推荐应用金属支架胆道置入。对于术前预估可能切除而术中探查后放弃根治切除者，可行胆管空肠Roux－en－Y吻合术，根据胃十二指肠受侵情况决定是否同时行胃空肠吻合术。

在无法行内镜下胆道支架置入术治疗，同时无法剖腹手术时，经皮肝穿刺肝胆管引流是很好的选择。部分病例也可能经此通路置入胆道支架达到内引流效果。

2．解除十二指肠梗阻 有10%～25%的胰腺癌患者最终可能发生十二指肠梗阻，导致患者无法进饮食。胃空肠吻合术是可以选择的姑息治疗方法，特别是在剖腹探查后确认无法根治切除的患者。NCCN胰腺癌治疗指南也推荐在适当的条件下应用内镜下置入肠道支架、经皮内镜胃造口导管置入、腹腔镜下胃空肠吻合术。

3．缓解疼痛 胰腺癌后期患者常常出现严重的背痛及腹痛，与胰腺癌浸润腹膜后神经丛相关。因此，可采用腹腔神经丛毁损术治疗，可通过开腹手术、腹腔镜下、超声引导下经皮穿刺、内镜超声引导下穿刺等方式将无水乙醇等药物注射入腹腔神经丛，完成腹腔神经丛毁损术。

4．其他的姑息治疗 有脂肪泻等胰腺外分泌酶缺乏症状的胰腺癌患者，推荐口服胰酶制剂治疗。对于发生静脉血栓栓塞的胰腺癌患者，可应用低分子量肝素治疗。

（四）辅助放化疗

辅助化疗前必须要获得病理学确诊。并且需要进行腹部盆腔增强CT扫描、胸部正侧位拍片、CA19－9测定、血常规、肝肾功能等检查，获得辅助治疗疗效观察的参照基线。

1．术后辅助化放疗 理想情况下辅助化疗或辅助化放疗应在术后4～8周开始，而具体胰腺癌辅助化疗及放疗尚没有一个疗效特别突出的标准方案。但是术后辅助化疗及放疗仅推荐适用于术后恢复良好的患者。应该在一段足够疗程的吉西他滨全身化疗后再进行化放疗。一般选择吉西他滨作为化疗药物，或者选择吉西他滨联合氟尿嘧啶的方案。术后辅助放疗时，推荐使用CT模拟和三维适形放疗，剂量应在45～54Gy（1．8～2．0Gy／d）。放疗常常和氟尿嘧啶持续静脉输注联合进行。

2．术前（新辅助）化疗及放疗 胰十二指肠切除术后恢复期长，可能使多达1／4的患者失去辅助化疗或放化疗的机会，所以新辅助治疗的作用在胰腺癌手术更为突出。

对于有可能切除的患者可选用新辅助化放疗，但是，新辅助治疗前应该获得确定的病理组织学检查结果。推荐有黄疸的患者在新辅助化放疗开始前置入临时支架。

目前不推荐对于临床分期为肿瘤可切除的患者不应该选用新辅助化放疗。

3．局部进展无法切除胰腺癌的化放疗

局部进展不可切除的胰腺癌患者可以考虑接受化放疗。基于氟尿嘧啶的化放疗被推荐用于肿瘤不可切除、无远处转移、体力状态良好的患者，可选择剂量为50～60Gy（1．8～2．0Gy／d）合同步氟尿嘧啶或者吉西他滨化疗，或者单独使用吉西他滨化疗。吉西他滨单药方案可以作为晚期胰腺癌的一线化疗方案，即吉西他滨1 000mg／m2， 30min输注，每周1次，共3周，每28天为1个周期。

4．切除术后复发的胰腺癌的化疗 疑诊术后复发的病例推荐首先获得病理组织学确认，然后可以给予相应的辅助治疗方案。

5．其他的辅助治疗 包括各种形式的放疗，如术前放疗、术中放疗、适形调强放疗、放射性核素内照射治疗。此外，射频组织灭活、冷冻、高能聚焦超声及生物治疗等具有临床试验。但尚没有明确证据显示这些措施能够延长生存期。

（五）随访

术后定期随访可以早期发现肿瘤复发、进展情况，早期发现并发症，以便及时给予相应处理。在术后2年内一般要求每3～6个月1次随访，内容包括病史、体格检查以及增强CT、CA19－9检测等。

【诊疗风险防范】

（一）关于胰腺癌的活检

1．在术前不强调必须获得胰腺癌的病理学诊断。但是在辅助放、化疗之前必须要获得组织学依据。

2．胰腺癌术前的组织学诊断可以通过超声或者CT引导下细针穿刺抽吸获得，有条件的单位应该首选在内镜超声引导下进行。

3．ERCP时进行胰腺导管细胞刷片或活检常常能获得恶性细胞学结果。

4．术中可以采用切割针穿刺活检。有单位强调经十二指肠胰腺肿块穿刺活检，可以减低胰瘘等风险。

（二）关于根治性切除术

胰腺癌切除术后5年才生存率很低。根据循证医学资料，手术切缘切缘阴性（R0切除）、肿瘤DNA含量低、肿瘤局限于胰腺内且直径＜3cm、无淋巴结转移是胰腺癌切除术后长期生存的预后因素。在胰腺癌的手术治疗中必须要重视强调R0切除。

切除术后局部复发是决定生存期的主要因素之一。最常见的局部复发部位是肠系膜血管周围组织，因此要达到R0切除必须要强调腹膜后切缘无肿瘤残余。来自淋巴结或者肝内的微小转移灶是引起术后复发的第2位的因素，必要范围的淋巴结清扫受到重视。

胰腺癌切除术的切缘范围广泛，包括胆管、胃肠、胰腺断端切缘、胰腺钩突切缘、胰腺腹膜后剥离面的结缔组织和淋巴结等，病理科进行病理标本检查时应该针对如上所述的所有切缘取样来判定是否达到R0切除。

当评估患者是否适合手术切除时，能否R0切除是需要考虑的一项关键标准，估计R1或R2切除可能性较大时，应该界定入可能切除的范畴。

目前通常将R1切除、R2切除认定为姑息性切除手术。有资料提示R1切除的姑息性胰十二指肠切除术后1年存活率高于仅接受胆肠吻合术及胃肠吻合术的患者，而围术期并发症和病死率并未增加，但没有足够的证据表明应常规使用。而且，有报道R1切除术的生存获益可能和不手术仅行姑息性化放疗相当。

（三）关于术前胆道引流

胰腺癌合并黄疸者术前进行胆道引流的必要性还有争议。术前引流胆道的主要目的是缓解胆管炎症状、改善肝功能从而降低手术相关并发症。但是不同的临床资料得到的结果迥异，尽管有的认为术前引流可以降低手术并发症发生率及病死率，但另一些报道却得出相反的结论。因此，大多数专家仅仅在有胆管炎症状、发生败血症，或者由于手术必须明显延后的患者中考虑进行术前胆道引流。对于伴有黄疸且病理组织学确诊的有可能切除的胰腺癌病例，在进行新辅助化放疗前推荐置入临时性胆道支架。

（四）关于胰十二指肠切除术

1．胰腺吻合方式 关于胰腺断端消化道重建的吻合方式的探讨很多，现有的吻合方式主要包括胰管空肠黏膜吻合、胰腺空肠吻合以及胰腺胃吻合等类型。不同的吻合方式关心的最主要焦点都是胰瘘的预防，根据现有的循证医学资料不同的胰腺吻合方式之间胰瘘发生率接近，相比较均没有显著性差异。虽然仍然有专家在推荐各自认为最佳的吻合方式，实际上对于胰腺外科医生来说，最佳的吻合方式就是自己最熟悉、最熟练的那种吻合方式。依靠生长抑素以及生物胶合剂预防胰瘘也没有得到证实可以确切降低胰瘘发生的概率。只有精细操作，注重缝合打结的质量，保护胰腺断端血供有助于减少胰瘘的发生。

2．扩大的淋巴清扫 由于胰腺癌切除标本中可见到淋巴结转移率很高，所以数十年来不断有关于是否需要进行扩大的淋巴结清扫的研究及讨论，期望藉此提高根治效果。一般来说，标准的经典胰十二指肠仅清扫胰头旁淋巴结，而扩大性根治性切除手术的范围不仅切除胰腺周围淋巴结，还包括从右肾门至腹主动脉左侧的后腹膜软组织，以及从门静脉至肠系膜下动脉起始部位之间的软组织。有的单位扩大根治切除范围更大，甚至曾经提出需要通过区域性胰腺切除、全胰腺切除等提高局部根治切除率。然而，截至目前，没有循证医学数据支持在标准的胰十二指肠切除术之外加做区域淋巴结清扫可以带来患者生存期的延长。我们认为区域淋巴结切除不应作为标准胰十二指肠切除术的常规操作。

伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志，此时合并广泛淋巴结清扫并不能改变预后，也应该视为姑息性切除。

3．联合肝门静脉切除 临床资料表明，合并局部肝门静脉侵犯的胰腺癌在能够确保R0切除的前提下，同时切除肝门静脉并重建肝门静脉可以获得与没有血管侵犯的胰腺癌相同或十分接近的预后，而且没有增加手术并发症及病死率。在技术条件具备的胰腺外科可以在严格管理下开展此术式。肝门静脉受侵范围在2～3cm，一般情况下均可以直接修补或者端－端吻合。如果受侵犯肝门静脉长度较长，可以采用自体静脉移植修补（常采用颈内静脉或大隐静脉），低温保存的异体静脉供体也可作为修补材料。需要注意的是，国外很多专家指出尽量不应用人造血管做肝门静脉修补以避免感染等并发症。

4．临床手术量对于手术预后的影响

在经验丰富大的胰腺外科中心胰十二指肠切除术的手术并发症和病死率较其他单位显著降低。根据美国的研究资料，推荐胰腺切除术应该在年手术量较多（＞20例）的治疗中心实施。

（五）胰腺癌切除术后常见并发症的防治

胰腺术后外科常见并发症包括胰瘘、术后出血、腹腔内感染、术后胃排空延迟、胆瘘等。

1．胰瘘 胰腺术后胰瘘发生率为5%～20%。胰瘘是指术后3d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量超过10ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3d以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上。胰瘘可分为三级，简单地说，如果胰瘘未合并感染、不需要专门处理、3周内自行愈合则属于A级。合并感染、持续引流3周以上、可能需要专门处理或者可能再次入院等者界定为B级胰瘘。如果出现了败血症、持续引流3周以上、需要手术治疗等时属于C级胰瘘。

预防胰瘘需要注意①在术前纠正患者贫血和低蛋白血症，改善其营养状况；②术中注意精细操作，保护胰腺断端血供良好；③术后加强营养支持，可使用生长抑素类药物。

胰瘘的治疗首选非手术治疗，通畅引流，控制感染，加强营养支持和维持体液平衡，可使用生长抑素类药物。当胰瘘出现引流不畅或伴有严重腹腔内感染时采用手术治疗，主要目的是通畅引流感染性积液，促进胰瘘闭合。

2．术后出血 术后出血的定义包括三个要素。①出血部位：腹腔内出血指来自于腹腔内动静脉断端、手术创面、假性动脉瘤等部位的出血，消化道内出血指吻合口出血或应激性溃疡出血。②出血时间：以手术结束后24h为界，24h以内发生的出血称为早期出血，反之为迟发性出血。③严重程度：分为轻、中、重度。

早期出血多与手术操作技术相关，术中应确切止血，关腹前仔细检查手术野。根据严重程度可以给予密切观察，中重度需要考虑再次手术，消化道出血首选内镜治疗。

迟发性出血多继发于吻合口漏、腹腔内感染。及早治愈吻合口漏和腹腔内感染是预防迟发性出血的关键。对于迟发性出血，应采取措施稳定血流动力学，然后考虑血管造影栓塞、内镜治疗、手术等。

3．腹腔内感染和脓肿 通常由胰瘘、胆瘘所致，发生率为4%～16%。手术3d后患者出现感染临床表现，同时影像学检查可见腹腔内液体积聚，穿刺抽出液为脓性或液体中查出细菌可以确定诊断。感染局限且形成包裹，出现边缘清晰的积液灶，则为脓肿。

治疗采用广谱高效抗生素，根据药敏试验结果调整用药，必要时穿刺或者手术引流。

4．术后胃排空延迟 在机械性梗阻因素后，出现以下情况之一者可诊断为术后胃排空延迟：①术后需置胃管时间超过3d；②拔除胃管后因呕吐等原因再次置管；③术后7d仍不能进食固体食物。

对于术后胃排空延迟常规治疗包括维持水电解质平衡、营养支持、应用促胃肠动力药物以及疏导患者情绪、鼓励患者早期下床活动等。

5．胆瘘 胰十二指肠切除术后胆瘘的发生率为3%～9%，可能与胰瘘同时存在。术后如果腹腔穿刺液或腹腔引流液确定为胆汁，可诊断为胆瘘。胆瘘的预防主要通过提高吻合技巧、预置吻合口内减压支撑管外引流及吻合口周围外引流。胆瘘的关键治疗是通畅引流，大多能自行闭合。

参考文献

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