脾切除术后并发症

脾切除术目前仍为某些疾病如脾外伤、血液造血系统疾病、脾本身疾病等的常规术式。脾切除术因病种、适应证选择，手术期处置情况的不同仍有较高的并发症和病死率。文献报道，开腹脾切除的近期并发症的发生率15%～61%，手术病死率为6%～13%；腹腔镜脾切除的近期并发症的发生率0～14%，手术死亡率为0～5%。

（一）邻近脏器损伤

1．胰腺损伤 开腹手术后胰腺损伤发生率为2%～7%。多发生于巨脾切除胰尾伸入脾门时，如在处理脾门游离脾蒂采取脾蒂的集束大块结扎容易损伤胰尾，特别是在大出血时盲目用血管钳钳夹脾蒂，更易导致胰尾损伤。亦或因局部有粘连分离脾血管遇到困难而采用贯穿胰尾结扎脾血管的方法亦可导致胰尾损伤。

2．消化道损伤 一般发生在术后3～5d，典型表现为继发性腹膜炎征象，腹腔引流物或腹腔穿刺抽吸可见消化道内容物，需手术治疗。结肠脾曲的损伤一般是在处理脾结肠韧带，尤其是肥胖或和脾周围粘连的病人时，在结肠脾曲显示不清术者盲目钳夹脾结肠韧带时，此时可能误将结肠脾曲钳夹而损伤肠壁甚或贯通肠管。而脾切除后胃瘘一般发生于脾切除贲门周围血管离断术后，少数亦可为单纯脾切除所致。行脾切除处理脾上极脾胃韧带时胃浆膜撕裂未予认真修补，加之迷走神经离断，胃蠕动迟缓、胃张力下降时更易形成胃瘘；脾切除贲门周围血管离断术后，贲门胃底处三条主要供血动脉即胃左动脉、胃短动脉、左膈下动脉完全离断，侧支血管代偿不良，胃底血供锐减。胃体、胃底黏膜微循环血液灌注量明显减少，黏膜缺血坏死脱落，可在胃酸的作用下造成胃瘘；胃管放置不到位或不通畅亦可影响。

（二）出血

腹腔内大出血一般都在术后24～48h发生。最常见的原因是胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血及膈面、脾床的创面渗血。术中损伤胰尾或对断端处理不当，如切断脾蒂时损伤了胰尾或术后胰腺组织软化致使结扎线松动、脱落，或仅行结扎或褥式缝扎不牢固等导致胰尾血管出血；处理脾蒂时进行脾蒂的大块结扎，脾蒂血管结扎不牢血管回缩造成难以挽救的腹腔大出血；胃短血管出血多由于脾切除术中病人脾上极的脾胃韧带太短或因巨大病理性脾脏的上极与胃大弯十分靠近，为避免损伤脾上极引起出血，只好靠近胃底大弯处结扎切断胃短血管，结果造成胃短血管残端过短，术后结扎线松动或持续胃膨胀，导致胃短血管回缩而发生大出血。在行脾切除术时，如因巨脾遮挡或脾与膈面和后腹膜广泛粘连，使手术野显露不清、脾难以托出切口，不能在直视下分离或切断脾膈韧带则导致术后膈面渗血。门静脉高压症行脾切除术时，增大的脾与膈面的粘连中有侧支循环建立，腹膜后侧支循环更加丰富，分离粘连会离断这些侧支静脉，再加上术前准备不充分或来不及进行充分的术前准备，致使肝功能及凝血障碍未能得到有效的纠正，导致术后膈面和脾床渗血。亦可出现上消化道出血，其原因包括急性胃黏膜病变、食管下端－胃底静脉曲张出血和门静脉高压性胃病。

（三）感染

脾切除手术后感染性并发症包括肺部感染、切口感染、膈下脓肿等。肺部感染发生率为7%～13%，原因包括胸腔积液压迫、呼吸道痰堵、术后疼痛限制通气和咳嗽。切口感染可表现伤口组织红肿，渗出物较多，脓肿形成可及波动感，可能与外伤的污染或术中操作不当有关。而膈下脓肿发生率为4%～8%，处理相对棘手，其原因除脾切除（尤其是合并肝硬化的病人）导致的免疫功能低下外，还有由手术导致的胰尾损伤、胃肠道瘘、引流的放置与管理不利等因素。一般于脾切除后1～2周，病人可出现呃逆，常有低温，一般不超过38．5℃，亦可出现高热不退；或在手术1周后，体温降而复升。仔细地注意体征如左季肋部叩击痛等；X线检查的主要表现是左膈抬高和活动受限，或左膈下可见液平阴影。超声波和CT检查不但能确定部位和脓肿的大小，且能测出脓肿离皮肤表面的深度，有助于指导做脓肿穿刺和切开引流。

（四）血栓－栓塞性并发症

文献报道发生率为2%～8%，主要出现在血液病脾切除术和门静脉高压症手术伴脾切除术后。其形成与术后血小板升高、高血凝状态、肝门静脉系统血流动力学改变及脾静脉内膜损伤有关。血小板增多是脾切除术后机体的反应，约75%的脾切除术病人在术后24h内，血小板即出现回升，一般在术后1～2周达到最高值，少数病人血小板计数甚至可达1 000×109／L，使血液处于高凝状态，血栓形成概率加大。如切除的是功能正常的脾，术后血小板计数多不会持续上升，病理脾切除后应加强监测，如骨髓增生异常综合征。血栓可发生于肝门静脉、视网膜动脉、肠系膜动静脉等部位，最常见的是脾静脉残端至肠系膜上静脉和肝门静脉的栓塞，临床表现为肠梗阻或肝功能异常。多发生于骨髓瘤、白血病和骨髓转移肿瘤行脾切除术病例。有认为血栓不仅与血小板的计数，或者是与其质量即血小板的功能有关。对于脾切除术后肝门静脉系统血栓形成的诊断，目前最有效的方法是彩超和CT对比增强扫描检查。彩超在诊断肝门静脉血栓形成中，其特异性为99%，敏感度为93%。而对比增强CT扫描，虽然也有较高的特异性（99%），但敏感度却为90%。而在术后早期由于肠气干扰，彩超检查的作用常受到限制，CT扫描则更具有优越性。

（五）脾切除后对感染抵抗力降低的问题

早在1929年，O’Donnell在《大不列颠医学杂志》中首先报道了1例患儿切除脾后发生“暴发性脓毒症”，但在当时并未引起医学界足够的重视。直到1952年，King和Schumacker报道了脾切除后发生严重感染的儿童病例，人们才逐渐认识和了解脾切除后凶险性感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）这一综合征。脾切除后，各种免疫细胞居住、增殖进行免疫应答及产生免疫效应的物质基地之一消失，机体长期处于一种免疫低下状态，使机体易感性增加，同时感染发生后机体难以及时、有效地清除入侵病原菌，且机体内在细胞因子调节失衡，使普通感染更易发展为凶险性感染。目前一般认为，脾切除后患感染性疾病的危险增加，特别是对于4岁以下的儿童。OPSI可发生于术后数周至数年，多见于术后2～3年。其临床特点是发病隐匿，病初可能有轻度流感样症状，继而骤然寒战、高热，随即出现头痛、恶心、呕吐，上腹部弥漫性疼痛、腹泻、全身乏力等，病情发展快，迅速发生昏迷；伴有明显酸中毒、休克、凝血功能障碍、皮肤出现弥漫性小瘀斑，可在数小时内死亡，尸检可见双侧肾上腺出血。发病后尽管及时使用大剂量抗生素治疗，死亡率仍很高。50%病人的致病菌为肺炎球菌，其他如嗜血性流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠埃希菌、乙型溶血链球菌等。

夏穗生提出OPSI的诊断标准为①有全脾切除史；②突发全身性感染的典型症状；③皮肤出血斑点、DIC；④细菌血培养或涂片阳性；⑤无特定的局限性外科感染灶；⑥双肾上腺出血、内脏出血。有学者对其中个别标准提出一些商榷，如第4条细菌血培养或涂片阳性。他们认为当前抗生素发展迅速，病人住院后由于寒战高热、白细胞增高，医师就会立即应用广谱抗生素治疗菌培养，此时培养结果可能为阴性，但实际上病人已存在脓毒血症。根据大宗临床资料统计，脾切除后病人因感染性疾病所致的病死率大大高出于正常人群，尤其是儿童。另一方面，这种危险性的增加也与原有的疾病的种类密切有关。如因霍奇金病、白血病等恶性肿瘤及血液疾病而行脾切除者，发生OPSI的危险性较因外伤而行脾切除者为高。此外，脾切除术后部分病人常有持续2～3周的发热，一般时间上很少超过1个月，体温不超过38．5～39℃，经检查排除各种感染性并发症，则称为脾热。其机制可能因为白细胞凝集素抗体进入循环，或脾静脉栓塞、胰瘘或腹腔包裹性积液引起。通常发热持续的时间和程度与手术创伤成正比。

（六）风险防范

1．邻近器官的损伤

（1）胰腺损伤：为防止胰尾损伤，处理脾蒂时宜分束结扎精细操作，若有严重的胰尾损伤，应将受损的胰尾切除，胰腺断端应仔细缝合并放置引流，避免草草修补。脾切除术后胰瘘多为自限性，通常1周左右即无引流液流出。严重胰瘘可应用生长抑素，合并感染时需治疗性应用抗生素。

（2）消化道损伤：脾手术中，应保持充分的胃肠减压、良好的显露、精细的操作以减轻对消化道损伤的发生。对结肠损伤，若术中未及时发现待术后出现腹膜炎时或对于术中虽已发现但肠道准备不充分的急诊病人则仅能做结肠造口。而胃壁的挫伤，术中如发现胃底浆膜损伤，应将胃底大弯侧做浆肌层包埋，胃底大弯侧如血供不佳，应将胃大弯进行折叠缝合；术区充分引流以防范因胰瘘、膈下感染等侵蚀业已薄弱的胃壁；术后适当延长禁食时间并保持通畅的胃肠减压。

2．出血性并发症 脾动、静脉结扎或缝扎时不夹带其他组织（胰尾或淋巴等），处理脾蒂时先结扎脾动脉这样可使脾脏的部分血液回到体循环，所有的脾蒂血管都应双重结扎，若脾蒂较宽时则使用三钳法，在上钳前先将示指及中指放在血管蒂及胰腺尾部之间并将血管蒂向上提起，保证直视下三把血管钳依次夹在脾蒂上，而不会损伤胰腺、胃或结肠；将邻近的脾胃网膜，最好是大网膜盖于血管蒂的粗糙面上，并用丝线固定以免术后粗糙面外露。在钳夹切断脾蒂前尽量游离或推开胰尾，紧靠脾门钳夹脾蒂，宁肯损伤脾脏也要保护胰腺。若胰腺损伤要用丝线行褥式缝合止血并放置左膈下引流管。在处理脾胃韧带时，尤其是脾胃韧带太短或因巨大脾压迫时，应先充分游离脾上极，然后从脾上极的后侧紧贴脾包膜钳夹结扎脾胃韧带，若术区空间实在有限，脾侧可不钳夹，切断脾胃韧带后脾侧靠压迫止血，脾切除后及关腹前应再次检查胃底大弯处。术前充分准备尽可能的改善病人的肝功能和凝血状态，在术中分离粘连时一定要耐心细致，尽可能在直视下、在充分显露的情况下分离结扎，切忌用手盲目钝性分离，在处理脾周围韧带时应按先易后难的顺序，对于粘连十分严重的脾可施行浆膜下切除术，切除脾后，将后腹膜脾床创面自背侧深处开始连续或间断缝合直至胰尾背侧，注意不可缝合过深，以免伤及Retzius静脉丛。关腹前必须再次检查，如发现脾床或横膈创面渗血，应将出血点仔细缝扎确切止血。术后应用止血药，抑酸药以及生长抑素等，根据血红蛋白结果必要时输血治疗，如非手术治疗效果不佳需再次手术探查。

3．感染性并发症 对于肺部感染应及时处理胸腔积液、有效止痛，鼓励病人深呼吸、咳嗽、早期下床活动，加强雾化吸入等肺部管理。伤口感染应敞开引流，间断换药。腹腔引流管的放置与管理对膈下脓肿的预防起到了较为重要的作用，因为引流管的作用是双向的，它即可以引流积血积液而预防感染形成，同时若应用不妥又可因它引起逆行感染。引流安放应遵循引流的基本原则即低位、通畅、捷径。一定要保持引流通畅，对于需要长期留置的引流管在术后被纤维结缔组织包裹填塞时应考虑更换引流，必要时可借助B型超声引导。如果腹部B超或CT检查发现膈下积液中有大小不等的光点回声，穿刺可抽吸出浑浊的脓性液体，即可诊断膈下脓肿。此时除了穿刺抽吸外，可冲洗脓腔。如反复冲洗无效，可经穿刺置管引流；对于穿刺置管引流无效或全身感染中毒症状严重，则应于肋下切开引流。

4．血栓－栓塞性并发症 尽可能保留部分脾或副脾，目前多数主张对脾切除后血小板计数超过50×109／L时，可考虑口服小剂量阿司匹林肠溶片，或静脉滴注肝素预防栓塞；血小板计数超过1 000×109／L时，应用肝素等抗凝药做预防治疗，后改用华法林钠口服。如果血栓－栓塞性并发症发生早期可试用尿激酶或链激酶作溶栓治疗，并卧床休息。对于急性肠系膜动静脉血栓形成所致的肠坏死病人应及时剖腹探查，及早手术取栓或者行坏死肠段切除术，术后继续抗凝治疗。

5．脾切除后对感染抵抗力降低的问题

由于OPSI半数病原菌为肺炎球菌，可用青霉素（青霉素过敏者，可用红霉素等），主要用于儿童，术后应用数年，尤其是术后3年内，或接种多价肺炎球菌疫苗进行预防。注射疫苗后有效抗体效价浓度可维持1～3年之久。择期脾切除术病人至少应于术前2周施行，脾破裂等急诊手术则应在术后出院前施行。教育病人适当户外活动，尽量避免发生感冒，如出现发热且有流感样症状，一定要迅速到医院就诊。一旦发生OPSI，则应积极应用大剂量抗生素控制感染，抗生素的使用可采取经验用药加细菌培养药敏试验结合的办法。补充血容量，抗休克，纠正水与电解质紊乱，早期应用大剂量糖皮质激素，及早发现和有效处理DIC等治疗，辅以肠外营养。并可静脉适量输注丙种球蛋白，以提高免疫力等综合性措施。有条件的医院应将病人搬入有层流设备的ICU病房，尽力挽救病人的生命。同时可开展脾修补缝合，部分脾切除，脾移植等保留脾的手术，如术中探查发现副脾应尽可能予以保留，有利于保持脾的免疫功能。对于脾切除术后持续发热的病人，如能排除其他感染性并发症则仅需包括非甾体类消炎药或中医中药等的对症治疗。

参考文献

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