高血压合并高脂血症用药合理选择

高血压合并高脂血症时，选择降压药的原则是选用既有较好的降压效果，也不影响血液中脂类物质水平的药物，如血管紧张素转换酶抑制药（卡托普利、贝那普利、福辛普利等）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等）和钙拮抗药（苯磺酸氨氯地平、非络地平缓释片、硝苯地平控释片、硫氮酮缓释片等）以及利尿药（吲达帕胺、安体舒通、阿米洛利）和α1受体阻滞药（特拉唑嗪、多沙唑嗪、派唑嗪、甲基多巴、可乐定等）。同时存在冠心病危险因素时应搭配应用降脂药物。

积极降脂治疗

◆降血脂药的种类

临床上供选用的降血脂药有以下几类。

1.他汀类 能显著降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，也降低三酰甘油水平和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇。

2.贝特类 主要降低三酰甘油，升高高密度脂蛋白胆固醇。

3.烟酸类 适用于高三酰甘油血症，低高密度脂蛋白血症或以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。

4.树脂类 树脂类可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇；升高高密度脂蛋白胆固醇；对三酰甘油无降低作用甚或稍有升高。

5.胆固醇吸收抑制药 胆固醇吸收抑制药可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。

6.其他 如普罗布考可使总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇降低；而高密度脂蛋白胆固醇也明显降低；ω-3脂肪酸制剂降低三酰甘油，轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，对总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇无影响。

◆高血压合并高胆固醇血症用药选择

血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药和钙拮抗药等均可作为首选药物，也可以联合利尿药（如吲达帕胺）。

服用方便的降压药物：钙拮抗药如硝苯地平控释片30毫克，1次/天或苯磺酸氨氯地平5～10毫克，1次/天，血管紧张素转换酶抑制药贝拉普利5～10毫克，1～2次/天或福辛普利10毫克，1次/天，血管紧张素Ⅱ受体阻滞药如缬沙坦80～160毫克，1次/天或厄贝沙坦150毫克，1次/天。利尿药吲达帕胺可以单独使用，也可以与上述降压药物联合使用，具体用法为1.5～5毫克，1次/天。

经济实惠的降压药：钙拮抗药硝苯地平缓释片10～20毫克，2次/天，血管紧张素转换酶抑制药卡托普利12.5～50毫克，2～3次/天或依那普利10～20毫克，2次/天。对于有前列腺增生者选择α1受体阻滞药，可起一箭双雕作用，如特拉唑嗪1～10毫克，1～2次/天。

降血脂药主要选择他汀类药物，如阿托伐他汀10～40毫克，l次/天，辛伐他汀10～80毫克，l次/天或普伐他汀20～40毫克，l次/天。也可选择胆固醇吸收抑制药：如依折麦布10毫克，1次/天。普罗布考在降低胆固醇的同时，可使黄色瘤减轻或消退，动脉粥样硬化病变减轻，常用剂量为0.5克，2次/天。

◆高血压合并高三酰甘油血症用药选择

血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞药和钙拮抗药等均可作为首选药物，避免使用β受体阻滞药和噻嗪类利尿药。

服用方便的降压药物：钙拮抗药非洛地平缓释片5～10毫克，1次/天或苯磺酸氨氯地平5～10毫克，1次/天，血管紧张素转换酶抑制药培哚普利4～8毫克，1～2次/天或咪达普利10毫克，1次/天，血管紧张素Ⅱ受体阻滞药如缬沙坦80～160毫克，1次/天或厄贝沙坦150毫克，1次/天。利尿药吲达帕胺对三酰甘油无影响，具体用法为1.5～5毫克，1次/天。

经济实惠的降压药：钙拮抗药硝苯地平缓释片或尼群地平10～20毫克，2次/天，血管紧张素转换酶抑制药卡托普利12.5～50毫克，2～3次/天或依那普利10～20毫克，2/天。α1受体阻滞药多沙唑嗪2～4毫克，1次/天。

降血脂药主要选择贝特类药物，如非诺贝特微粒化胶囊0.2克，l次/天；烟酸类也可以使用，如烟酸缓释片1～2克，1次/天。通常的服用方法为开始用量0.375～0.5克，睡前服用；4周后增量至l克/天，逐渐增至最大剂量2克/天。ω-3脂肪酸为深海鱼油的主要成分，常用剂量为0.5～l克，3次/天。

◆高血压合并混合型高脂血症用药选择

降压药主要选择血管紧张素转换酶抑制药，血管紧张素Ⅱ受体阻滞药、钙拮抗药以及利尿药如吲达帕胺等。不同类型的药物可单独使用，也可联合使用。

服用方便的降压药物：钙拮抗药如佩尔地平片20～40毫克，2次/天或苯磺酸氨氯地平5～10毫克，1次/天，血管紧张素转换酶抑制药西拉普利2.5～5毫克，1次/天或咪达普利10毫克，1次/天，血管紧张素Ⅱ受体阻滞药如氯沙坦50～100毫克，1次/天或厄贝沙坦150毫克，1次/天。利尿药吲达帕胺1.5～5毫克，1次/天。

经济实惠的降压药：钙拮抗药硝苯地平缓释片或尼群地平10～20毫克，2次/天，血管紧张素转换酶抑制药卡托普利12.5～50毫克，2～3次/天或依那普利10～20毫克，2次/天。

降血脂药的选择要视具体情况而定。若以胆固醇明显升高为主，则选择他汀类药物，如阿托伐他汀10～40毫克，l次/天、辛伐他汀10～80毫克，l次/天或普伐他汀20～40毫克，l次/天；若以三酰甘油明显升高为主，则选择贝特类或烟酸类药物，如非诺贝特微粒化胶囊0.2克，l次/天或烟酸缓释片1～2克，1次/天。如果两者均明显升高，可选择他汀类药物加烟酸类或ω-3脂肪酸，如阿托伐他汀10～40毫克，l次/天加用烟酸缓释片1～2克，1次/天。

◆高血压合并低高密度脂蛋白血症用药选择

降压药的选择与高血压合并高胆固醇血症的用药基本相同。

调脂药物可选择烟酸类如烟酸缓释片或ω-3脂肪酸，以升高高密度脂蛋白胆固醇，贝特类药物也可作为次要选择，避免使用普罗布考。如烟酸缓释片1～2克，1次/天或吉非贝齐0.5克，3次/天。

专家提示

◇血管扩张药中派唑嗪和特拉唑嗪等有少数病人出现“首剂反应”，即第1次药时出现直立性低血压、晕倒、心慌等。服药时应该从1/2片或1/4片开始，逐渐增加药量，睡前服用则可避免此类不良反应发生。

◇严重高三酰甘油血症者如TG≥10毫摩尔/升，易并发急性胰腺炎，应该及时治疗，可联合使用贝特类和ω-3脂肪酸。

病例点评

病例一：王某，男性，45岁，测血压为160/100毫米汞柱，血脂检查：总胆固醇为7.0毫摩尔/升、低密度脂蛋白胆固醇为4.7毫摩尔/升、高密度脂蛋白胆固醇为2.22毫摩尔/升、三酰甘油为1.2毫摩尔/升，怎样选择降压和降血脂药物？

［处方1（服用方便）］贝那普利10毫克，1次/天加硝苯地平控释片30毫克，1次/天加阿托伐他汀10毫克，每晚1次。

［处方2（经济实惠）］硝苯地平缓释片10～20毫克，2次/天加卡托普利25毫克，3次/天加辛伐他汀20毫克，每晚1次。

专家点评：该病人为2级以上高血压，需联合使用降压药，服用倍他乐克等β受体阻滞药可能会导致血脂升高，因此不合适；同时该病人合并高胆固醇血症，非诺贝特主要作用为降低三酰甘油，因此要选择他汀类降血脂药。血管紧张素转换酶抑制药和钙拮抗药对血脂无影响。

病例点评

病例二：李某，男性，78岁，测血压为190/110毫米汞柱，血脂检查：总胆固醇为5.01毫摩尔/升、低密度脂蛋白胆固醇为3.4毫摩尔/升、高密度脂蛋白胆固醇为1.4毫摩尔/升、三酰甘油为5.2毫摩尔/升，怎样选择降压和降血脂药物？

［处方1（服用方便）］培哚普利4毫克，1次/天加苯磺酸氨氯地平5毫克，1次/天，非诺贝特0.2克，每晚1次加吲达帕胺2.5毫克，1次/天。

［处方2（经济实惠）］尼群地平10毫克，3次/天加卡托普利25毫克，3次/天加20毫克，每晚1次加吉非贝齐0.5克，3次/天，加吲达帕胺2.5毫克，1次/天。

专家点评：该病人为3级以上高血压，需联合使用降压药，服用倍他乐克等β受体阻滞药可能会导致血脂升高，因此不合适；同时该病人合并高三酰甘油，因此要选择非诺贝特或吉非贝齐等降血脂药。血管紧张素转换酶抑制药和钙拮抗药对血脂无影响，此外利尿药吲达帕胺对血脂影响甚微，老年人适当使用利尿药对降低收缩压有明显效果。

病例点评

病例三：李某，男性，41岁，测血压为145/95毫米汞柱，血脂检查：总胆固醇为7.01毫摩尔/升、低密度脂蛋白胆固醇为4.4毫摩尔/升、高密度脂蛋白胆固醇为1.4毫摩尔/升、三酰甘油为1.2毫摩尔/升，怎样选择降压和降血脂药物？

［处方］暂不用药。

专家点评：该病人为青年人，1级高血压，合并高脂血症，属中危病人；所以每6个月随诊1次，监测血压及血脂等危险因素，强化各种改善生活方式的措施，包括戒烟、限酒，低盐饮食和运动减肥等，降压和降脂药物暂不考虑。