高血压合并冠心病的用药选择

◆高血压合并冠心病心绞痛的用药选择

β受体阻滞药可减慢心率、降低心脏的收缩力，从而减少心脏的额外做功和耗氧，消除心绞痛和预防心绞痛的发作，β受体阻滞药还能预防冠心病的猝死，因此，β受体阻滞药是治疗高血压合并冠心病的基石。钙拮抗药由于能扩张狭窄的冠状动脉和冠状动脉的侧支循环动脉，增加心脏缺血区域的营养，因此通常用于治疗高血压合并冠心病心绞痛。血管紧张素转换酶抑制药以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药因能预防心脏扩大和心力衰竭的发生，通常可以和钙拮抗药联合使用治疗高血压合并冠心病心绞痛。此外，对于经常夜间发作心绞痛的病人，睡前服用钙拮抗药硫氮酮缓释片可以预防因冠状动脉自发性的收缩引出的心绞痛和心肌梗死的发生。

专家提示

高血压合并冠心病患者的降压治疗应坚持“个体化”“循序渐进”“小心谨慎”和“安全到位”的原则。β受体阻滞药（美托洛尔、比索洛尔等）与血管紧张素转换酶抑制药（卡托普利、贝那普利、福辛普利等），以及血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等）和钙拮抗药（苯磺酸氨氯地平、非络地平缓释片、硝苯地平控释片、硫氮酮缓释片等）均可作为首选药物。但是，由于高血压合并冠心病的患者需将血压降至较低水平，因此，临床实践表明，上述药物往往尚不足以达到“目标血压”值，常需要采取联合用药的方式才能满足需要。归纳起来有三个核心原则：①反复强调对于高血压合并冠心病的患者，降压治疗应缓慢进行。②舒张压不应降得太低，不宜低于60毫米汞柱。③降压治疗的起始与目标血压在大多数这类患者为130/80毫米汞柱，对慢性稳定性心绞痛患者和合并心力衰竭的患者，可将血压降到120/80毫米汞柱。

◆高血压合并冠心病心肌梗死的用药选择

高血压合并冠心病心肌梗死的用药选择与高血压合并冠心病心绞痛相似。但由于高血压病人发生心肌梗死后（特别在急性期）血压较前有所下降，因此降压作用较强的钙离子拮抗药通常不作为首选，以免引起低血压，从而加重心脏的缺血。β受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制药可以预防心脏扩大和心力衰竭，降低心脏性猝死的发生率，是高血压合并冠心病心肌梗死降压治疗的首选，可以单独或联合使用。若使用血管紧张素转换酶抑制药过程中出现剧烈咳嗽等不良反应时，可以用血管紧张素Ⅱ受体阻滞药来替换。血管紧张素转换酶抑制药的首次使用必须从小剂量用起，以避免出现“首剂反应”。

◆高血压合并冠心病心律失常和心力衰竭的用药选择

参考本书的相关章节。

专家提示

钙离子拮抗药是一类疗效较强的降压药。但当血压特别是舒张压水平较低时，使用钙离子拮抗药进行降压治疗应非常慎重。不同的钙离子拮抗药可能存在明显的异质性，因此应合理选择长效钙离子拮抗药。具有起效和缓、长效、平稳降压作用的氨氯地平，对这类患者显然是一个比较理想的选择。β受体阻滞药，应在心血管专科医生的指导下使用，而且β受体阻滞药剂量的加减等调整方案，也应在心血管专科医生的指导下进行；一旦静息心率低于55/分，说明β受体阻滞药的剂量过大或不适合使用。合并2度以上房室传导阻滞和支气管哮喘等疾病时，不宜使用β受体阻滞药。老年人β受体阻滞药的使用应从小剂量用起，逐渐增加剂量，如美托洛尔6.25～12.5毫克，2次/天或比索洛尔1.25毫克，1次/天。

病例点评

病例一：甘某，男性，78岁，测血压为160/100毫米汞柱，清晨静息心率75/分，活动或情绪激动时发作胸痛2年余，多家医院诊断为①冠心病，心绞痛；②高血压病2级，极高危组。怎样选择降压药？

［处方1（服用方便）］苯磺酸氨氯地平5毫克，1次/天加比索洛尔2.5毫克，1次/天。

［处方2（经济实惠）］硝苯地平缓释片10～20毫克，2次/天加倍他乐克12.5毫克，2次/天。

专家点评：该病人为2级以上高血压合并劳力性心绞痛，需联合使用β受体阻滞药。由于作用机制的相似，贝拉普利联合倍他乐克治疗高血压不能达到药物之间的相互加强作用，一般情况不作为首选，特殊情况例外。硝苯地平控释片有扩张冠状动脉和预防冠状动脉自发性收缩等作用，服用倍他乐克等β受体阻滞药可以达到降血压、控制心绞痛一箭双雕的作用，与硝苯地平控释片联合有药物之间相互加强作用。血管扩张药中哌唑嗪由于有容量潴留和直立性低血压等不良反应，一般用于合并前列腺增生患者。

病例点评

病例二：张某，男性，78岁，测血压为190/110毫米汞柱，清晨静息心率70/分，日常活动时无胸痛发作，但经常半夜发作胸闷、胸痛伴出汗，多家医院诊断为①冠心病，自发性心绞痛（冠脉自发性收缩）；②高血压病3级，极高危组。怎样选择降压药？

［处方1（服用方便）］苯磺酸氨氯地平5毫克，1次/天加硫氮酮缓释片90毫克，每晚1次，培哚普利4毫克，1次/天。

［处方2（经济实惠）］硝苯地平缓释片10～20毫克，2次/天加硫氮酮片30毫克，每晚1次加卡托普利25毫克，3次/天。

专家点评：该病人为3级以上高血压，需联合使用降压药；该患者心绞痛发作与冠脉痉挛有关，β受体阻滞药倍他乐克不合适。培哚普利和苯磺酸氨氯地平联合降压是目前非常有效的常用治疗方案，在此基础上加用硫氮酮缓释片夜间睡前服用可以预防冠状动脉自发性收缩。

病例点评

病例三：李某，男性，58岁，测血压为145/95毫米汞柱，清晨静息心率85/分，近期发生急性前壁心肌梗死，目前无心绞痛发作，心脏B超提示心脏扩大，但夜间能平卧入睡，日常活动无心慌胸闷。怎样选择降压药？

［处方1（服用方便）］比索洛尔2.5～5毫克，1次/天加培哚普利4毫克，1次/天。

［处方2（经济实惠）］倍他乐克25～50毫克，2次/天加卡托普利25毫克，3次/天。

专家点评：该病人为1级高血压合并冠心病（心肌梗死型）的中年患者，心脏扩大，为了使扩大的心脏缩小，预防心力衰竭的发生，需联合使用血管紧张素转换酶抑制药贝拉普利和β受体阻滞药美托洛尔。