高血压合并心力衰竭的用药选择

◆伴急性左侧心力衰竭的高血压

高血压的急症是急性左侧心力衰竭，必须迅速降压，尽可能尽早脱离左侧心力衰竭状态。若出现急性左侧心力衰竭的临床表现时，如极度呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，大汗淋漓，烦躁不安，患者需立即到最近的医疗机构进行抢救治疗，在医生指导下用药迅速降压。

专家提示

◇在专业医务人员未到现场时，可自服心痛定、卡托普利、速效救心丸、硝酸甘油等具有快速扩管降压的药物自救，但要注意不能过量服用。

◇最好联系120专业救护车运送至医院，因为救护车上有专业医护人员、急救药品及器械，所以他们的处理能为进一步有效治疗争取宝贵的时间。

◆伴有慢性心力衰竭的高血压

国际高血压专业权威机构推荐有心脏收缩功能低下但无症状病人服用血管紧张素转换酶抑制药和β受体阻滞药；而有症状的心力衰竭病人，可以在应用血管紧张素转换酶抑制药的同时加入利尿药、β受体阻滞药及抗醛固酮药物。

1.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） ACEI作为一种经典有效降压药物，国际权威机构研究也充分证实对心力衰竭治疗是有效的，它能改善高血压合并心力衰竭病人生活质量，延缓心力衰竭进展。故ACEI是首选药物，代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等。

专家提示

◇卡托普利为短效药物，可用于急救，但至少每日需服用3次，依那普利为中效药物，每日需服用2次，故推荐使用长效ACEI如贝那普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等，每天服用1次即可，病人依从性好。

◇ACEI最常见的不良反应为刺激性干咳，无痰，发生率低，但一旦发生则需考虑换用其他降压药物。

◇高血压合并肾功能不全的病人则必须在医生指导下选用ACEI，并且定期监测肾功能变化。

2.血管紧张素Ⅱ受体阻滞药（ARB） 通过对老年患者的临床观察，其不良反应比血管紧张素转换酶抑制药少，但是改善心功能的效果是相同的，代表药物有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦。

专家提示

◇ARB没有ACEI的干咳不良反应，可作为ACEI的替代药物。

◇单用ARB起效缓慢，若加用利尿药则可加快起效时间，故目前临床上有许多ARB复方制剂，如复代文（缬沙坦＋氢氯噻嗪），海捷亚（氯沙坦＋氢氯噻嗪）等，这些复方制剂可优先考虑。

3.β受体阻滞药 很多国际权威机构研究均证实：β受体阻滞药可以改善心力衰竭患者的长期预后，提高生存率，改善生活质量，和ACEI类药物一起是治疗高血压合并心力衰竭的基石药物，只要没有禁忌证，应首选使用。但如果合并有阻塞性肺疾病、支气管哮喘及心动过缓的病人，属相对禁忌证，如果要使用，一定要在专科医生严密观察下使用。另外，心力衰竭急性期患者禁用，必须要在充分的抗心力衰竭治疗基础上，待心力衰竭症状控制稳定后在医生指导下酌情加用。代表药物有美托洛尔、比索洛尔、倍他洛尔等。

专家提示

β受体阻滞药应用于高血压合并心力衰竭，是把“双刃剑”，使用合适可明显改善生活质量并可延缓心力衰竭进展，但如果使用不当，则可加重心力衰竭，故应严格在医生指导下加用，不可自行擅自加用或停用或调整剂量，应用后应定期随访。

4.利尿药 小剂量利尿药对高血压合并慢性心力衰竭患者可以起到一箭双雕的作用，既可以改善心力衰竭症状，提高生活质量，又可以起到降压作用，对患者远期预后有很大的帮助，如果与ACE抑制药、ARB或者β受体阻滞药联合应用更好。

专家提示

◇每个人对利尿药的反应是不同的，应该个体化，从小剂量开始用，如氢氯噻嗪12.5毫克，每日1次，注意观察尿量，以能稳定降压并且尿量无明显增多为宜；另外，需每日称体重，如体重增加，可以适当加量。

◇利尿药最大的不良反应是电解质紊乱，如低钾则可出现乏力，精神、食欲差，腹涨、便秘甚至心律失常等不良反应，有条件定期检查一下电解质，低钾则需补钾，常用的补钾药物有氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁等。

5.钙拮抗药 钙拮抗药有负性肌力作用，尤其是短效钙拮抗药如硝苯地平，会加重心力衰竭的症状，应尽量避免使用，但长效型钙拮抗药负性肌力作用小，不会使心力衰竭恶化，而且其降压效果确切，在心力衰竭合并的高血压难以控制时，长效钙拮抗药的作用是很明确的，对于高血压合并心力衰竭的病人应用其他降压药发生耐药性时也可以应用。代表药物有非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、左旋氨氯地平等。

病例点评

病例一：李某，男性，72岁，有高血压病史10年，间断口服降压药，血压平时在160～180/90～110毫米汞柱，今日晨起突发头晕头痛，伴呼吸困难、大汗淋漓，烦躁不安，症状持续加重，家属自测血压220/120毫米汞柱。此种情况该如何自救？

专家意见：高血压合并突发的呼吸困难应首先考虑高血压诱发的急性左侧心力衰竭，此时应迅速拨打120急救中心，并同时保持端坐体位，双下肢下垂，迅速含服“速效救心丸10粒或硝酸甘油片1毫克”或口服“心痛定10毫克”等待急救车到来。

专家点评：高血压合并急性左侧心力衰竭是高血压的一种严重并发症，病死率高，该病人平时未积极控制血压，最终超过机体代偿能力，出现急性左侧心力衰竭。故高血压病人应从日常做起，严格控制血压，预防此严重并发症出现。一旦出现则需尽快就近送专业医疗机构就诊。

病例点评

病例二：张某，男性，65岁，有高血压病史10余年，平时血压控制不理想，在160/95毫米汞柱左右，近半年活动后出现胸闷气促，夜间可以平卧入睡，医院心脏彩超提示心脏扩大，诊断为“高血压病，高血压心脏病心功能3级”，该如何选择降压药？

专家意见：高血压合并心功能不全，治疗的核心是严格控制血压并达标，该病人的血压应控制在130/70毫米汞柱以内，并尽量保持稳定，避免血压波动。药物首选ACEI/ARB，利尿药，β受体阻滞药，也可选择长效型钙拮抗药。β受体阻滞药的应用应在医生指导下应用。

［处方1（价格较贵）］缬沙坦＋氢氯噻嗪（复代文）80毫克，1次/天加比索洛尔2.5毫克，1次/天。

［处方2（经济实惠）］贝那普利（洛汀新）10毫克，1次/天加氢氯噻嗪12.5毫克，1次/天加倍他乐克12.5毫克，1次/天。

病例点评

［处方3（经济实惠）］左旋氨氯地平（安内真）5毫克，1次/天加氢氯噻嗪12.5毫克，1次/天加倍他乐克12.5毫克，1次/天。

专家点评：高血压合并心功能不全的病人需定期看专科医生，根据心功能状态调整降压药物，待血压稳定后需长期坚持服药，才有望心功能状态不再恶化并保持稳定。