高血压合并心律失常的用药选择

◆一般原则

左心室肥厚是心律失常发生的一个重要条件。钙拮抗药在降低血压的同时，能逆转左心室肥厚，改善左心室舒张、顺应性和心肌缺血。因此，在高血压性左心室肥厚并发心律失常时，钙拮抗药应该是较好的降压药，尤其要选用维拉帕米或地尔硫，因为这两种药兼有降压和抗心律失常的作用。ACEI对高血压性左心室肥厚并发心律失常者也非常有益，是治疗此病的首选药物。高血压左心室肥厚并发心律失常，多表现为短暂性、发作性。故当心律失常频繁发作时，可短期使用抗心律失常药物予以控制，如乙胺碘呋酮等。

◆分类说明

1.高血压合并快速性心律失常 也就是心跳加快的心律失常。此时患者感觉心跳加快，有心慌的感觉。包括各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率的心房颤动或心房扑动等。可以选择的降压药最好既能降压又能减慢心率，首选的降压药包括β受体阻滞药、非二氢吡啶类的钙拮抗药，此外还可选择血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，见表4-2。

表4-2 高血压合并快速性心律失常的药物选择

2.高血压合并缓慢性心律失常 也就是心搏减慢的心律失常。此时患者感觉心跳慢而有力，有不适感，甚至有停跳的感觉。包括二度以上房室传导阻滞、第二度窦房传导阻滞、窦性停搏、重度窦性心动过缓、慢室率的心房颤动或心房扑动、病态窦房结综合征等。可以选择的降压药最好既能降压又不会减慢心率，最好能加快心率。所以，此时一定要记住不能选择β受体阻滞药或非二氢吡啶类的钙拮抗药，因为这两种类型的药会减慢心率。可以选用的降压药有二氢吡啶类的钙拮抗药、血管扩张药、非保钾利尿药或α受体阻滞药为宜，见表4-3。

表4-3 高血压合并缓慢性心律失常的药物选择

3.心律不齐性心律失常 也就是心搏不整齐的心律失常。此时患者感觉心跳不规则，时而快时而慢。包括房性或室性的期前收缩、心房颤动。此时可选择β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，见表4-4。

表4-4 高血压合并心律不齐性心律失常的药物选择

专家提示

房颤是一种常见的心律失常，它的特点是心律绝对不齐。它可以是发作性的，也可以是持续性的。既可以出现快速心室率，也可以出现慢的心室率。因此，当高血压患者合并心房颤动时，选择降压药物就需要根据不同的情况具体对待。简单说来，当心房颤动伴快速心室率时，不能使用让心率变快的降压药；而心房颤动伴慢室律时，不能使用让心率变慢的降压药。

病例点评

病例一：患者，女，65岁，有高血压病史5年，最高血压180/100毫米汞柱，有2年心房颤动病史，平时心率时快时慢，无胸闷、胸痛、气促症状，心电图无明显心肌缺血改变。心脏彩超提示左心房增大。针对该患者，选择什么样降压药比较合适？

专家点评：当该患者心房颤动合并快速心室率时，可考虑选择β受体阻滞药、非二氢吡啶类的钙拮抗药（维拉帕米、地尔硫）、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。当心房颤动合并慢心室率时，则不宜选择β受体阻滞药、非二氢吡啶类的钙拮抗药，可选择二氢吡啶类的钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。

［处方］当心房颤动合并快速心室率时，酒石酸美托洛尔（倍他乐克）25毫克，口服，2次/天或盐酸地尔硫（合贝爽）90毫克，口服，1次/天，盐酸贝那普利（洛汀新）10毫克，口服，1次/天或缬沙坦（代文）80毫克，口服，1次/天；当心房颤动合并慢心室率时，氨氯地平（安内真）5毫克，口服，1次/天或硝苯地平控释片（拜新同）30毫克，口服，1次/天。必要时加盐酸贝那普利（洛汀新）10毫克，口服，1次/天或缬沙坦（代文）80毫克，口服，1次/天。

病例点评

病例二：患者，男，42岁，有家族性高血压遗传病史，发现血压升高半年，最高血压160/95毫米汞柱，平时工作繁忙，精神压力较大，常伴有心慌。心电图提示窦性心动过速。针对该患者，选择什么样降压药比较合适？

专家点评：建议首选β受体阻滞药，它可以降低交感神经兴奋，减慢心率，达到降压与抗心律失常双重功效，如单用β受体阻滞药降压效果仍不太理想，还可联合其他类型降压药，如钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药等。另外，建议该患者进一步行相关检查，排除有无继发性高血压可能。

［处方］比索洛尔（康忻）5毫克，口服，1次/天，或酒石酸美托洛尔（倍他乐克）25毫克，口服，2次/天。

病例点评

病例三：患者，男，70岁，有高血压病史15年，最高血压210/120毫米汞柱，平时在家不规律服用硝苯地平缓释片、卡托普利等降压药，未监测。近5年常有活动后心悸、胸闷、气促、头晕等表现。心电图提示左心室肥厚伴劳损、频发室性期前收缩。心脏彩超提示室壁增厚，舒张迟缓功能减退。针对该患者，选择什么样降压药比较合适？

专家点评：建议首选血管紧张素转换酶抑制药或血管紧张素Ⅱ受体阻滞药，因为它们能逆转左心室肥厚，改善左心室舒张顺应性和心肌缺血，减少室性心律失常的发生。同时该患者合并舒张功能不全，可考虑选用利尿药，一方面可改善心力衰竭症状，另一方面起到联合降压的作用。此外，还可选择钙拮抗药、β受体阻滞药（注意：β受体阻滞药使用需在医生指导下使用，否则有可能加重心力衰竭症状）。

［处方1］盐酸贝那普利（洛汀新）10毫克，口服，1次/天。

［处方2］缬沙坦（代文）80毫克，口服，1次/天加氨氯地平（安内真）5毫克，口服，1次/天。

［处方3］硝苯地平控释片（拜新同）30毫克，口服，1次/天，必要时加氢氯噻嗪12.5毫克，口服，2次/天或螺内酯20毫克，口服，1次/天。