高血压合并脑卒中的合理用药

◆急性发作时的降压治疗

1.缺血性脑卒中 原则是要谨慎适度的降压。对于大部分患者来说，不用急着进行降血压治疗，要分清血压是持续性增高还是暂时性的改变，应根据病情变化来决定是否需要降压治疗。急性期时血压要超过220/120毫米汞柱才紧急降压，以静脉用药为主，控制收缩压在185毫米汞柱以下即可，此时降压不能太低，太快，不然就可能会使脑缺血情况加重。

2.出血性脑卒中 由于多方面原因，脑出血病人急性期时血压会比平时要高一些，这时降压也要慎重，如果收缩压不超过180毫米汞柱，不需紧急降压，只有超过时可考虑采取轻度降压措施。若收缩压超过200毫米汞柱，则要积极降压，但降压不宜过低、过快，药物不宜过强。不然可能会出现脑供血不足。

3.降压标准 2小时降压幅度不超过30%，先将收缩压降至约180/110毫米汞柱，再逐渐降至病前基础血压或收缩压为160/90毫米汞柱水平。待病情好转且稳定后，再降至130/80毫米汞柱以下的理想水平。

4.降压药物选择 多用硝酸甘油、硝普纳等针剂降压。

专家提示

◇切忌对脑卒中急性发作的病人采取以下动作：①摇晃；②垫高枕头；③前后弯动或捻头部；④头部震动等。

◇尼卡地平禁用于脑出血未完全止血和急性期颅内高压的患者。

◇急性脑卒中患者禁忌短时间血压降得过快、过低，以免引起脑灌注不良，加重脑缺血。因此，口含心痛定降压是非常不可取的。

◆恢复期和后遗症期

1.降压目标 至少控制在正常血压水平（140/90毫米汞柱）范围内，同时每再降低10毫米汞柱，脑卒中复发的危险可减少10%左右，故又以理想血压水平（120/80毫米汞柱）最好，但降压要平稳，尽量使24小时血压波动幅度＜15/8毫米汞柱。

2.药物选择 要求降压平稳、持续、安全、有效，根据情况可有两种选择：经济型用药选择，这类药物既保证了疗效，又兼顾了价格，同时不良反应小；方便型用药选择，这类药物适用于工作繁忙，作息不规律或者服药较多，容易忘记服药的人群。这类药基本上每天只需服用1次。

（1）缺血性脑卒中：首选钙拮抗药，也可用血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药；同时选用利尿药。

服用方便的降压药物如：钙拮抗药为硝苯地平控释片30毫克，1次/天或苯磺酸氨氯地平5～10毫克，1次/天；血管紧张素转换酶抑制药为贝拉普利5～10毫克，1～2次/天或福辛普利10毫克，1次/天；血管紧张素Ⅱ受体阻滞药也是不错的选择，如缬沙坦80～160毫克，1次/天或厄贝沙坦150毫克，1次/天；利尿药为吲达帕胺1.5～5毫克，1次/天。经济实惠的降压药有钙拮抗药硝苯地平缓释片10～20毫克，2次/天，血管紧张素转换酶抑制药卡托普利12.5～50毫克，2～3次/天或依那普利10～20毫克，2次/天。

（2）出血性脑卒中：选用既可增加脑血流又不增加颅内压的药物，如钙拮抗药，同时可再选用血管紧张素转换酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻滞药。也可选用利尿药。不宜选用中枢性抑制药（如利血平等）和β受体阻滞药（如普萘洛尔，倍他乐克等）。

（3）短暂脑缺血发作：药物选择同缺血性脑卒中，同时需加强抗凝血、抗血小板治疗，避免发生完全性脑卒中。

专家提示

◇脑卒中患者切忌大量服药，骤然降压。一些患者因血压太高，便急于求成，大剂量服用降压药或不遵医嘱服用并不适合自己病情的高效降压药，使血压快速大幅度下降。殊不知骤然降压使血流速度减慢，大脑血供便会产生严重不足，其血液的黏稠度迅速增加，容易形成血栓，阻塞脑血管，使病情加重。

◇慎服大剂量利尿药。有些高血压病患者因肾功能受损而常伴有不同程度的水肿，医生会根据病人的高血压及水肿程度予以利尿降压治疗。患者应谨遵医嘱服用利尿药，以免人体大量失水，血液高度浓缩，而形成典型的低血压高黏滞度而致的缺血性脑卒中。

◇慎用大剂量或较强作用的镇静药。高血压患者多数伴有失眠或精神紧张等神经系统症状，为平稳降压，医生常给患者适量的镇静药作辅助治疗。但切忌镇静药服用量过大或作用过强，如氯丙嗪、水合氯醛等过强镇静的药物同样可使血压在短时间内急剧下降，而使脑组织血流减少，缺血、缺氧而脑卒中。高血压患者宜服用较为舒缓的镇静药。

病例点评

病例一：老年患者，60岁，患脑出血（出血性脑卒中），发病前血压波动在180/100毫米汞柱左右。

专家点评：第一方案为硝苯地平控释片30毫克，1次/天或苯磺酸氨氯地平5毫克，1次/天；加上福辛普利10毫克，1次/天。第二方案为钙拮抗药硝苯地平缓释片20毫克，2次/天，加上依那普利10毫克，2次/天或咪达普利10毫克，1次/天。两个方案前者方便，后者经济。

病例点评

病例二：老年患者，70岁，患脑梗死（缺血性脑卒中），发病前血压波动在160/80毫米汞柱左右。

专家点评：第一方案为苯磺酸氨氯地平5毫克，1次/天；第二方案为贝拉普利5～10毫克，1～2次/天或福辛普利10毫克，1次/天；第三方案为缬沙坦160毫克，1次/天或厄贝沙坦150毫克，1次/天。