高血压合并肾功能不全的用药选择

◆高血压合并肾功能不全用药原则

1.选用增加或不明显减少肾血流量，降压作用温和而持久，不良反应少，使用方便的降压药。

2.小剂量开始，逐渐加量，达到降压目的后改用最小剂量维持。

3.避免使用对肾有毒性的降压药。

4.经肾排泄和代谢的降压药，剂量应控制在常规用量的1/2或1/3左右，最好能根据药物的血浆半衰期和病人内生肌酐清除率的改变来决定用药剂量与方法，以免造成药物蓄积中毒或过量。

5.伴肾功能不全的高血压患者，临床上的用药选择既要能控制血压，使之保持在稳定水平，同时也要不影响肾功能。降低血压的同时避免肾血流减少，影响肾小球滤过功能，加重氮质血症。

◆高血压合并肾功能不全具体用药介绍

肾是高血压损害的主要靶器官之一，同时又是血压调节的重要器官。通常，高血压是各种肾病的常见并发症，尤其是在肾功能受损时，肾病患者一旦发生高血压通常会导致心血管危险性的增加，同时加快肾基础疾病进展，这又造成血压进一步恶化。伴肾功能不全的高血压，首选ACEI、ARB；发生肾衰竭/蛋白尿的患者，首选ACEI、ARB、袢利尿药。

1.血管紧张素转换酶抑制药（ACEI） 除了降压还能通过改善肾小球内高压、高灌注及高滤过及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄，还能通过减少肾细胞外基质蓄积（减少产生，促进降解），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。因而ACEI常作为高血压并肾功能不全患者的首选。大部分经肾排泄，因此用于高血压控制时可能需要较低剂量。代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利等。

专家提示

◇血肌酐在265微摩尔/升以下可常规应用，血清肌酐（Scr）﹤265～354微摩尔/升，每周监测血肌酐，前1个月最明显，升高幅度>30%，则停止应用。

◇对于双侧肾动脉狭窄患者，ACEI会进一步减少肾血液灌注，加重肾损伤，因此双侧肾动脉狭窄患者须禁用ACEI，单侧肾动脉狭窄对侧正常患者可用，但需从最小量用起，并应密切监测血压及Scr变化，脱水患者也禁用ACEI。

◇ACEI有保钾作用，因此注意监测血钾，高钾亦停用。

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB） 具有相同于ACEI的有益和潜在的有害作用。主要经肝清除，对肾功能损害的患者无需调整剂量。代表药物有氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦。

专家提示

ARB没有ACEI的干咳不良反应，可作为ACEI的替代药物。

3.利尿药 袢利尿药是治疗肾功能不全患者的首选利尿药，其剂量根据肾功能进行调节。有轻度肾功能不全患者使用大剂量噻嗪类利尿药也可产生利尿作用，但如果肌酐清除率（Ccr）＜50毫升/分，该药的利尿效果则很差。

专家提示

◇严重肾功能不全患者，单次静脉使用呋塞米最大剂量为160～320毫克或同等剂量的布美他尼和托拉塞米，超过该剂量不会产生更大的利尿作用。布美他尼和托拉塞米的口服和静脉途径给药的剂量相同。通常口服呋塞米的最大剂量为静脉用药的2倍（中度肾功能不全患者用量为160～320毫克，严重肾功能不全患者用量为320～400毫克，如果袢利尿药使用到最大剂量仍无明显利尿反应，则应加用噻嗪类利尿药，如仍无效，则应考虑透析。

◇高剂量会产生耳毒性的不良反应。

4.钙拮抗药 尽管该药在减慢肾衰竭进展的作用存在争议，但对于肾病患者而言，在血压控制方面是有效的，常用于ACEI的附加治疗或不能耐受ACEI者，治疗用量不受肾病的影响。代表药物有非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、氨氯地平、左旋氨氯地平等。

病例点评

李某，女，46岁，血压一直波动在190/100毫米汞柱左右。近1个月来胸闷、尿少，双下肢水肿；肾功能示：尿素氮12.6毫摩尔/升，肌酐270毫摩尔/升，小便常规尿蛋白（＋），24小时尿蛋白定量为每24小时1.73克。泌尿系B超示双肾实质回声增强。诊断为慢性肾炎，肾功能不全（氮质血症期），肾性高血压。

专家点评：ACEI或ARB和利尿药应为首选，但患者血肌酐270微摩尔/升，应慎用，应从小剂量开始，再根据血肌酐及血钾调整剂量，若用药后血肌酐比用前升高30%或达到5毫克/分升时则应停药。

入院时选用贝那普利和呋塞米联合降压，贝那普利小剂量5毫克开始。监测患者肾功能和电解质。3天后血压控制在170/100毫米汞柱，为增加降压效果加用氨氯地平，血压控制在150～160/80～90毫米汞柱之间，考虑患者血压及尿蛋白控制不理想，贝那普利加量至10毫克，1次/天，加强降压后，患者血压下降至140/85毫米汞柱左右。

ARB和ACEI一样，治疗前和治疗后1～2周，以及每次增加剂量后，需检测电解质和肌酐。该病人使用5毫克贝那普利，3天后查肌酐280微摩尔/升，需复查血肌酐，若仍偏高应考虑停贝那普利。第4天肌酐265微摩尔/升，尿素氮11.0毫摩尔/升，复查有下降趋势，可继续使用，继续复查肌酐，决定药物是否加量。第7天肌酐269微摩尔/升，患者复查肌酐仍偏高，但无上升趋势，第8天贝那普利加量。第11天肌酐275微摩尔/升，尿蛋白（＋）、尿隐血（－）。第12天肌酐265微摩尔/升，第14天肌酐250微摩尔/升，尿素氮10.2毫摩尔/升，期间电解质正常，可继续使用并继续检测肌酐。