高血压联合用药的“三原则”

有60%以上的高血压患者采用单药降低血压达不到目标值，单一用药的临床需求也在降低，联合用药治疗高血压已经成为一种趋势。联合用药可应用两种或两种以上主要作用机制不同的药物，从不同的角度和不同作用机制发挥协同作用，能显著降低血压，减少不良反应，更好地保护靶器官。

临床用药应根据患者的用药史、合并其他疾病、基线高血压水平、有无靶器官损害等因素制定个性化的联合用药方案。在低剂量两药联用后，如血压未达标，可继续用原两种药，并加至最大量，或者小剂量加入第三种药物；如血压仍未达标，再将第三种药物加至最大量。

单用一种降压药能使血压下降4～8毫米汞柱，进一步加大降压药的剂量虽可以增加一定的疗效，但随着剂量的增加，常会产生一些不良反应。因此，要想把血压降至正常，大多数患者都需联合使用两种或两种以上的降压药。但是，并非所有的降压药联合应用后都能增加降压疗效或减少不良反应，相反有些降压药合用后会加重不良反应。所以，联合应用降压药可参照以下几点原则。

1．将具有不同降压机制的药物合用，以发挥每种药物的最大降压作用 如利尿药和洛尔类药合用，利尿药可以消除洛尔类药长期应用时所产生的水钠潴留，但可以促使有升压作用的肾素分泌，而洛尔类药反过来又能轻度抑制肾素分泌，加之这两类药物没有相同或相似的不良反应，价格又很低廉，因此，是很好的药物组合，常常作为轻中度高血压患者，尤其是没有明显血糖、血脂、血尿酸等代谢异常者的首选药物组合。

2．将两种降压药物合用，以消除“代偿作用” 当血压下降时，人体往往会产生一种阻止血压进一步下降的反应，这在医学上称为“代偿作用”，适宜的联合用药可以消除这种代偿作用。如长时间使用中枢性降压药可乐定，会因为降压后肾血流量和肾小球滤过率减少，而引起水钠潴留，这种代偿作用会限制药物的降压作用，这时合用利尿药可以消除可乐定产生的水钠潴留，因此，具有协同的降压作用。

3．将两种降压药合用，以减少不良反应 如地平类药在扩血管、降血压的同时会反射性地引起交感神经兴奋，使心率加快，患者常感到心慌，如果此时合用洛尔类药，就可以利用其减慢心率的作用，消除其加快心率的不良反应。另外，普利类降压药长期服用，有轻度升高血钾及产生水钠潴留作用，当使用排钾利尿药（如氢氯噻嗪）后，既可消除水钠潴留，又有平衡血钾作用，因此，也是很好的药物组合。

当然，如果两种降压药的不良反应相同或相似就不宜联合应用。如洛尔类药一般不宜与缓释维拉帕米（异搏定）合用，因合用后可能引起严重的房室传导阻滞。洛尔类药与缓释恬尔心都具有心脏抑制作用，虽然较轻，但应慎用。两种排钾利尿药合用：如氢氯噻嗪或含氢氯噻嗪的复方制剂（如珍菊降压片）与吲哚帕胺（寿比山）合用，可引起严重的低钾血症。

总之，降压药物的联合应用要在医生指导下进行，才能保证安全、有效，既增强降压作用，又能减少不良反应。对两种药物联合应用后，能减弱彼此降压作用的组合，也不提倡使用，如普利类药与洛尔类药合用。