咳血·瘀血

郝某，男，43岁，农民。

因“右下肺化脓症”月前住院，经多种抗生素联合用治，脓痰明显减少，病况大为好转。4天前不慎感冒，遂致咳嗽加重，不时痰中带血。今晨饭时，突然咳血盈碗，胸闷短气不支，采取紧急救治措施后，急情暂得缓解，但痰中杂血不断，预测近时仍可能大量咳血，病情亦可能突然恶化，遂邀会诊助治。

初诊　1984年2月3日

精神委靡不振，面色苍白少华，胸闷短气，心悸不安，间断咳嗽，少量白痰，午后身热燥烦，口苦咽干少津，近时频频咳血，或见痰血相杂，或见纯血鲜红，其量多少不一，小溲黄少，大便自调。舌尖红，苔薄黄，脉弦数。邪热伤损肺络，营血受迫妄行。其治当先止血，以缓急情。

生地黄24克，牡丹皮12克，黄芩12克，白及20克，炒栀子9克，白茅根30克，藕节60克，紫珠草9克，花蕊石18克，当归9克，茜草9克，丝瓜络6克。2剂。

三诊　2月16日

上药进后，即见治效，又继服2剂，咳血全消，除晨起痰中偶见瘀点外，别无明显不适。但周日来，面色由黄转暗，纳食日渐减少，渴不欲饮，口燥略苦，日暮五心烦热，晚睡恶梦不宁，大便较干，小溲自利。舌质色暗，苔薄稍黄，脉细而数。结合病史，此乃瘀血为病，虚热内生。药治当予化瘀清热。

当归15克，熟地黄10克，赤芍15克，川芎12克，桃仁9克，红花15克，牡丹皮9克，大黄6克，桔梗3克。3剂。

五诊　2月23日

上方连进6剂，病情日渐轻减，现面色转朗，口和食馨，二便自调，除晚间手心觉热、乱梦不安外，别无其他不适。舌质稍红，舌苔薄白，脉象弦细。病恙去其大半，予小方养血和血凉血，善理其后。

丹参18克，牡丹皮10克。4剂。

按析

全案治程，依其证情，显可分作两个阶段，当以分别讨论。

第一阶段：本案初始急邀会诊，乃因肺痈病致咳血。一般而论，是疾偶见痰中带血，并非异情。但如血出纯红，频频不止，则其患或当寓隐厄兆。届时临证，遂有乍然咳血如涌之忧，故本病是时之治，务在全速止血。案中择药投方，即从其意。析其用方之义：生地黄、牡丹皮、白茅根性寒凉血，制血妄行；白及、藕节、花蕊石苦涩入血，敛血归经；黄芩、栀子、紫珠草清肺泻火，防血为热所迫；当归、茜草、丝瓜络和营通络，使血安宅循经。综观全方之功，乃凉血、敛血并用，清热、和络同行，故凡乍然咳血而证性非寒者，顾老常取治于是方，屡获救急之良效。而慎当注意的是，临证投药务必及时耳!

第二阶段：顾老曾谓：“脏腑离经之血，虽多可尽其数涌泄于外，然亦会有残余稽留于内，而一旦其残血滞结成邪，则跟踵必见血瘀为病。”本患血止之后，所以渐见面暗纳减，烦热恶梦，渴不欲饮，舌质色暗诸症，即系瘀血为其害也。而有关是病诊治，依据经验，顾老特别强调三个“注意”。

1．注意虚热之辨。其病始于失血，血之去必亏其阴，而继后或有瘀成，瘀不除则新血不生，故二者皆可见虚热之候。然对其病热之因，何以为别?一般而论，虚热直接源于营血之亏，阴不配阳，热随血失而即起；虚热间接源于瘀血为害，瘀成经时，热随血失而渐发。鉴于是理，本案虚热之作，显系瘀血为病。因是辨决定病情之虚实，亦决定治方之攻补，故尤当重视。

2．注意施治之药。“瘀血之祛，法当攻逐”。但失血后残血不尽而成瘀者，则不可拘泥此说。届时投方，有无血虚及其程度，瘀血病位及其轻重，内热之发及其症情，均当统筹予以兼顾。

临床经验，是病取治于桃红四物汤之依情进退最为稳妥，本案即用是方。而方中所以轻熟地黄而重当归，择赤芍而易白芍，并增味牡丹皮、大黄者，乃为免方药之腻而强其祛瘀之功。至于方末少量桔梗之投，是为取其上浮入肺之性以导引药力也。

3．注意除瘀务尽。瘀乃有形，逐之不易。本患始之伤肺，继之伤血，故药治尤为困难，此乃“正盛邪易除，本虚病难却”之所谓也。然其困难所在，非为血瘀之坚着，而系余邪之难尽，凡是病经治向愈而遂见症情反复者，多因残瘀作祟也。故而是疾投治：祛瘀之味不可骤停，即使药力稍过，亦无伤大恙；补虚之剂亦忌早行，倘赖食疗可复其虚，则舍补无妨；善后之剂宜当慎重，如本案末二丹汤（丹参、牡丹皮）之用，择味虽简，但在养血凉血同时不忘活血散瘀也。

最后还当提及的是，类似本患之脉，少见涩象而多虚多数，其辨证当遵“舍脉从症”之论。此系经验之所谈也。