胃脘痛（一）

王某，男，44岁，工人。

胃脘疼痛十多年。初始冬春多犯，其后遇寒则发。去岁曾行胃肠钡剂造影检查，确诊为“胃小弯溃疡”，素时发病服用“胃得宁”“普鲁本辛”或“舒肝丸”“附子理中丸”均有疗效。有时索性不药，其痛亦可自行缓解，1个月前因嗜食生冷油腻，致脘痛再发。选服上述诸药，无一有效。5天来，疼痛明显加重，每日大便三四次，质薄色暗如黏油。曾呕吐2次，宿食中夹杂紫黑血丝。经门诊内、外科会诊，确诊为“胃小弯溃疡并出血”。建议其住院手术治疗，病家惧于开刀，欲先用药保守，特转诊中医。

初诊　1977年10月11日

面容瘦削，神倦乏力，近期胃脘疼痛频作，入夜尤重，时痛如锥刺难以忍耐，以致彻夜难眠，疼痛剧烈时，常迫涉背部，稍进热食每可使其缓解，纳谷欠馨，大便溏薄胶黑。查粪潜血：强阳性。近时偶尔呕吐清冷残食，内杂多量紫黑血丝。舌苔白薄，脉沉弦。脉证合参，此乃阴寒内盛，涉迫其血。急止血止痛，助脾温中。

黄芪24克，炒白芍12克，炮姜炭6克，大黄炭9克，陈皮炭9克，甘松6克，煅瓦楞子20克（先煎），党参15克，豆蔻仁6克（后下），甘草6克。3剂。

二诊　10月14日

服药有效。今晨呕吐少量宿食，内无血迹。2天来，便色转黄，便质仍稀，昨查大便潜血：阴性。胃脘疼痛时轻时重，自感心悸头晕，胸腹常有冷感，多出虚汗，四末欠温，进食甚少，食后上腹闷胀不适。舌质淡，苔薄白，脉虚弦。脾虚中寒，瘀血内阻。治宜温中补虚，祛瘀止痛。

桂枝10克，黄芪20克，炒白芍12克，附子6克，炮姜5克，炒山药20克，甘松9克，炒丹参12克，延胡索12克，郁金10克，党参12克，炙甘草9克，大枣3枚（去核）。3剂。

六诊　10月28日

效不更方，一连数诊，上剂继用。现进药12剂，胃脘疼痛大减，胸腹四末自温，精神见好，晚睡安稳。饥饿时胃脘隐隐作痛，得热食其痛即减，但入食稍多上腹即郁闷胀满。口淡无味，大便质稀，时心悸、汗出、短气。舌淡苔白，脉虚缓。中气虚损，脾土乏力。健脾补中，扶土助运。

桂枝10克，黄芪20克，炒白芍12克，炒山药20克，炒扁豆15克（打碎），党参15克，茯苓15克，白术50克，砂仁5克（后下），炒薏苡仁15克，炙甘草6克，生姜3片，大枣5枚（去核）。4剂。

每剂药两煎相混，早、中、晚三次分服。

七诊　11月14日

上药服后自感与病合拍，故自行连进其剂10剂。现纳食显增，精神倍加，胃脘疼痛全消，心悸、汗出、短气诸症尽失，大便自调，晚睡安稳。稍进凉硬饮食，上腹仍感闷胀不适，有时嗳气较多。舌色淡红，苔薄白，脉平缓，两关较弱。此脾气复而未健，应继建中之治，宜予丸剂缓图。并嘱：饮食规律，免进寒凉，自慎调养。党参健脾丸，早晚各5丸，连进1个月。

病人年后来诊他疾，询其前患治疗结果，欣告：年来胃脘舒适无恙，4个月前曾行胃肠钡剂造影复查，结果；胃小弯龛形愈合。

按析

本案初诊，病势虽重，但辨证并不困难。论其病证，一在于瘀血内阻，二在于中虚停寒。细斟其临床表现，患者突出病苦乃为疼痛。就痛而论，其病位，定于胃脘；其病时，多发以夜；其病血，色见紫黑；其病性，痛如锥刺，此皆瘀血作祟之明证。“初痛在气，久痛入络”，是疾延时已越十载，病患入络涉血则系必然。但瘀之所成，必有其因。病人面削神倦，纳呆便溏，呕物清冷，苔白脉沉，凡此诸症，皆示中焦气虚有寒也。气虚，血运无力而易滞；寒盛，脉络凝塞而不畅。血瘀斯证，即当由此而渐成也。

病理固如上析，药治似应从本，然应诊之急，在于呕红便血，刻下施治，自当让位于从标，故首诊与药温补止血。方中“三炭一瓦”——炮姜炭，大黄炭，陈皮炭，煅瓦楞子——系一经验配伍用药，凡脘痛兼见非暴性出血者，顾老恒以此为基方，依证灵活辅以他药，用之临床，屡收药下血止之效。然而，运用此方，有两点应特别提及：其一“三炭一瓦”只适于出血偏于虚寒者，属实属热者，则非所宜；其二，炮姜用量在药效上非常关键，少时仅投二三克，多时可增量四五倍，孰多孰少，全视中焦虚寒程度而定。案中用方，除“三炭一瓦”外，所以又加参、芪、芍、草以及豆蔻、甘松，其意全在助脾缓痛，增强止血之效。

二诊时，出血已止，急情暂缓，故斯然更方从本论治。细斟投方之立意，其构思甚为周密：一用《伤寒论》方理中汤（丸），温中祛寒，补益脾胃。所以取炮姜代干姜，念其血初归经，防其复出也；二用《金匮要略》黄芪建中汤，补虚培中，助气益脾。所以以炒山药代饴糖，念其常年纳呆便溏，取山药强脾止泻，应其病治所需也；三用延胡索、郁金合炒丹参、甘松，四味相配，不寒不温，化瘀同时兼行气止痛，此乃缓治中焦瘀痛之经验用药也。综上所述，二诊施剂乃集祛寒、助脾、化瘀于一方，且三方面药力相当，齐头并进。就本患证情而言，此实乃从本用治之良方也。

顾老治瘀，经验颇多。常谓：外伤之瘀多骤成，治应强剂速祛；内亏之瘀多渐得，治宜缓药消磨。若本属缓治之瘀，如急于求成而峻攻，其必先伤已虚之正而冒犯“虚虚之戒”。即使药后瘀证亦或见减于一时，但尔后其瘀必复成，且势更剧，此乃“攻瘀瘀愈盛”之所谓也，故凡缓成之瘀如位中焦，治用延胡索、郁金合炒丹参、甘松最为妥贴，只要假以时日，积累药力，其瘀自会消散无遗，万不可妄速破瘀而强行攻伐也。

本患治至六诊，中寒瘀痛均瘥，沉疴轻减过半，然寒虽消而虚未复，瘀虽去而脾未健。其心悸、汗出、短气，当责气弱固敛失权；口淡、便薄、腹满，乃系土虚运化无力，是时证见，纯虚无实，故随即更方黄芪建中汤合参苓白术散加减。黄芪建中汤益气补中，参苓白术散扶土助运，二方皆临床补益名剂，其药理无须详赘。但有一点应以提及，即每逢此情，顾老特别强调服药方法，常嘱患者：“两煎相混，日剂早、中、晚3次分服”。细究其理：“两煎相混”，可使药力均衡一致；“3次分服”，可使药效平缓持久。其法实寓缓补之深意，有助于方药作用之发挥。临床上如乍遇虚不受补者，此进药之法则尤为适用，临证切不可谓其区区小事而轻视。

为巩固治疗之效，本案特以“党参健脾丸”善其后，并强调饮食自慎，终使十年痼疾，得以完全治愈。