胃脘痛（二）

曲某，女，22岁，工人。

既往胃肠功健，食馨便调。去岁中秋嗜食生冷，食后上腹闷顿不适，次日又与家人触犯口角，情怀压抑，气愤至极。盛怒之际，突感胸胁胀满，上腹憋痛，刻许，泛泛恶心，相继呕吐频作，先吐饭食，后出苦水。是时，适逢经期，经血亦或因此突然中止。病罢，胃脘不时隐痛，经常灼热反酸，月事3个月不潮。后迭服调理冲任之剂，经事渐应期而至，但胃脘诸疾反见加重。近年来为是病四处求医，屡屡服药，治均罔效。月前行胃镜检查，确诊为“肥厚性胃炎”。近期因心境不顺，疾势愈增，故再求治于中医。

初诊　1973年8月29日

面苍少华，精神尚可，常自感胃脘有物堆滞，阵阵隐痛，闷顿不适，每餐后上腹及两胁必现胀满，伴发嗳气吞酸，糟杂烧灼，泛泛欲吐，当如进食生冷，或外受寒袭，或情怀不畅时，上述诸症随即增剧，时或呕吐酸苦清水，时或胸脘懊恼不可名状，纳谷无味，大便稀薄，小溲清白。舌苔白薄，脉左弦右细。脉证合参，此乃肝气横逆，侮脾犯胃，中气虚寒，健运不力。治宜疏肝调气，温中助运。

柴胡10克，桂枝12克，川芎9克，吴茱萸9克，黄连3克，炒白芍15克，陈皮12克，枳壳9克，佛手6克，煅瓦楞30克（先煎），甘草6克，生姜3片。3剂。

三诊　9月7日

上药合证，二诊继用。现连服6剂，其效频著，胁脘满胀、糟杂灼热感几失无遗，嗳气吞酸、时欲泛吐症消去大半，脘部隐痛似有减轻，食后上腹闷顿感无大变化，便稀如故，3天来日行2次，口淡无味，小溲清白。舌苔白薄，脉弦缓，左关无力。肝木渐疏，脾土虚寒。健脾温中，佐以疏肝。

党参15克，白术12克，茯苓12克，干姜6克，吴茱萸9克，黄连3克，炒白芍9克，桂枝9克，陈皮9克，柴胡6克，炒谷芽30克，炒麦芽30克，甘草6克。3剂。

五诊　9月14日

上药3剂，隐隐脘痛渐失，泛吐吞酸全消。又进3剂，大便成形，食纳增多。现时感胃脘欠舒，饭后嗳气仍多。舌苔薄白，脉缓微弦。脾气初复，复而未健，继宜温补。拟予成药以缓图，并嘱其远生冷，免郁怒，自慎调养。

香砂养胃丸，早晚各服9克，连服1个月。

按析

本病之发，首因恣进生冷，寒滞胃脘，中阳为其先伤。后因犯舌盛怒，情志不畅，肝性继失条达。以致郁结之木气乘机侮其所胜，遂得斯证。是时，本应对证而药，土木并治，截其病势，惜患者漠于胃脘不适而专注月事之异，以致肝木愈郁愈盛，动辄横逆犯中。日积月累，脾土受克，渐乏升运之力；天长日久，胃气被伐，遂失和降之性，病势由微至深，沉疴渐积而成。

患者来诊之时，病程已至近载。就证情而论，既见肝气横逆、侮脾犯胃之脘痛胁胀，嗳气吞酸，糟杂烧灼。又见中气虚寒、建运不力之惧食生冷，呕清便溏，脘闷纳呆。乍审其症，貌似乱杂，但参合舌诊脉象，细探病因病机，其患辨证尚非困难。正如顾老所说，“凡肝脾失调，木土同病，其临床难事非系认病而全在药治”。古人对其证亦曾有“识证易而却病难”之谓。医者对此当有深知。

本案先后施服的两张汤药方剂，皆系顾老自制经验用方。首方疏肝解郁，温脾散寒。对寒滞中脘，肝气失疏，木土同病之证疗效显著；二方扶助中气，暖脾调肝。对土虚不运，脾虚生寒，木气轻滞之证颇具效应。前方用药重于开郁驱寒，力主逐邪；后方组剂着意补土助运，功偏扶正。顾老临床，凡遇肝强脾弱，木郁土寒之证，多以此两方为基础依情进退。本案用药即遵此递次进剂，先后服药仅12剂，便获除却近载沉疴之卓效，药力之宏，令人赞叹！至于终末施药香砂养胃丸，乃系为巩固治效而设。是时，“远生冷，免郁怒”之嘱，与香砂养胃丸之用，同为善后要事，临证自当特别强调。

有关本案病治，就顾老学术观点而言，以下诸项还应特别予以提及。

1．关于吴茱萸、黄连之配用　此二药相伍，名谓左金丸。《丹溪心法》原为清肝泻火而设本方，故黄连用量6倍于吴茱萸，现顾老在方中异位君臣，重投吴茱萸而轻许黄连，使该方药性由寒转温，大殊于前。临床经验，黄连量如系吴茱萸三分之一，对治除中虚有寒之脘痞吞酸、呕吐泛恶、嘈杂恶心颇有效应。故顾老常于组方之中，遵是量配此二味，以增强药力，提高疗效。

2．关于胃灼、吐酸之属性　胃灼常伴见吐酸。顾老认为：《素问·至真要大论》中虽有“诸呕吐酸，皆属于热”之论，然此论验之临床则并非尽然。凡胃灼、吐酸见于急病实证者，诚系“皆属于热”，而见之于缓病虚证者，反多属于寒，本案即为是。故临床切莫拘泥于古，而应结合具体证情，灵活处治之。

3．关于寒化、热化之辨证　肝气横逆犯中，有仅扰害胃腑者，亦有侵侮脾土者。如单犯胃腑，因“气有余，便是火”，则病患多从热化；如克制脾土，因“土伤极，必损阳”则证情多从寒化。热化常灼肝胃之阴，久之，必见津亏液乏；寒化易虚中焦之气，久之，必见脾弱土衰。故临床见遇此证，应时时运握病势，有识于未然。本案药治，显系指寒化之疾，如遇热化者，则另当别论。

再，类似本案之患，顾老临证常以三步为医，即始从标，以期速见治效，继治本，以除病患之根，终预防，以免痼疾再发。如是用心，环环相扣，有条不紊，对指导临床颇有意义，值得后人学习。