当出现持续性胸闷胸痛，伴有大汗、濒死感，含服硝酸甘油症状也不能缓解，就应当高度警惕您可能发生急性心肌梗死了，应立即就诊。心电图出现对应导联的ST段抬高的时候，即可诊断为急性心肌梗死。当然，如果胸痛症状持续不缓解，心电图虽未出现ST段抬高，但是，心肌酶出现特异性变化，也可诊断为非ST段抬高型心肌梗死，也就是以往所说的非透壁性心肌梗死或者非Q波型心肌梗死。急性心肌梗死是临床需要紧急处理的内科急症，闭塞血管使相关区域的心肌因为持续缺血发生坏死，周围心肌出现水肿及炎性反应，继之形成瘢痕组织，影响心脏功能，甚至诱发心力衰竭、恶性心律失常等并发症。需要进行密切心电监测，并给予对应治疗，患者具有较高的危险性。
如果突然发病，病人及家属应马上拨打120，同时病人应立即平卧休息，禁止各类活动，避免一切干扰，如果本身存在发病的危险因素，或已明确为心脏病，则应马上含服硝酸甘油或速效救心丸等急救药品。
急性心肌梗死早期应用抗凝药和血小板抑制药可预防早期再梗死或梗死面积扩大，降低病死率，预防心室附壁血栓及动脉栓塞的发生，预防深部静脉血栓形成和肺动脉栓塞，预防心肌梗死晚期的再梗死和死亡。患病早期应立即给予阿司匹林300毫克，口服，并保持300毫克每日1次，维持1个月后改为100毫克，每日1次，硫酸氯吡格雷300毫克，嚼服，并保持75毫克每日1次。另外，可给予皮下注射低分子肝素。肌内注射哌替啶、吗啡等尽快镇痛、镇静。如果患者胸痛症状持续不缓解，应当考虑通过溶栓疗法或急诊冠状动脉支架治疗开通冠状动脉血管。
◆溶栓疗法适用于哪些情况
急性心肌梗死早期，胸痛症状在3小时内应首选溶栓治疗，胸痛发作12小时之内，年龄小于75岁均可以选择溶栓治疗。当然，溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组组织性纤溶酶原激活药等。在溶栓之前应当排除溶栓禁忌证，包括：存在脑出血或未控制的出血，6个月之内的颅内病变，未得到控制的高血压，10天内做过外科手术或有严重创伤，活动性胃肠道出血等，此外，发病超过12小时、非ST段抬高型心肌梗死亦不推荐溶栓治疗。
目前随着介入技术的开展，可进行急诊介入技术（即急诊置入冠状动脉支架）开通血管，从而达到梗死相关血管完全开通。
◆急性心肌梗死并发症的治疗
1.心力衰竭及心源性休克 急性心肌梗死后发生泵衰竭主要因心肌坏死造成，当左心室心肌功能丧失面积达25%以上，临床常出现心功能不全，当面积大于40%时，则表现为心源性休克，主要表现为呼吸困难及血压下降，此时应视情况给予减轻心脏负荷、提高心肌收缩力治疗，如硝普钠、呋塞米等。但是，应当注意的是急性心肌梗死24小时之内不应使用强心药物去乙酰毛花苷，因其会导致患者心肌收缩力增强引起心脏破裂。
2.乳头功能不全和乳头肌断裂 为乳头肌缺血、梗死或坏死所致，均可造成严重的二尖瓣反流，乳头肌断裂常引起致命的后果，需手术治疗。
3.室间隔穿孔、心室游离壁破裂 死亡率极高，需要手术治疗。
4.各种心律失常 如早搏、心房颤动、室性心动过速、室颤等。视情况给予胺碘酮0.15克静脉注射后静点维持，室性心律失常给予利多卡因治疗，出现血压下降应当给予电复律，出现心室颤动立即给予电除颤，出现房室传导阻滞可以考虑给予异丙肾上腺素静脉滴注或置入临时起搏器。具体可参见后面章节。
病历记录
今年春节的时候，我接诊了一位年轻的小伙子，他只有18岁，以剧烈胸痛收入院。入院后心电图提示为急性下壁心肌梗死。冠状动脉造影显示无明显冠状动脉血管狭窄，考虑是冠状动脉血管痉挛所致急性心肌梗死，经过及时的药物治疗，2周后痊愈出院。小伙子的父亲充满了担忧和疑问：心肌梗死不是都是中老年人的病吗？我儿子这么年轻为什么也会患急性心梗呢？事实上，近年来，30岁以下的心肌梗死越来越常见。传统的观念一直认为，心肌梗死是一种老年病，然而在当今世界上，该病的发病率和病死率都有向年龄较轻者转移的趋势。
专家提示：年轻人也会得心肌梗死
世界卫生组织对1万多名年轻的心肌梗死病人进行了严格登记和1年的随访观察，发现最低年龄为20岁，80%的患者年龄低于30岁，在猝死者中，大都属于心血管病，而急性心肌梗死又几乎占了50%以上。年轻人的心肌梗死与老年人的心肌梗死有许多不同之处，可概括为如下三个特点：①许多年轻人平日一向健康，甚至不曾吃过药，临睡前还在与家人谈笑风生，可是翌日清晨却已僵死在床上。②年轻人心肌梗死中的许多人，冠状动脉造影可显示完全正常，对死者进行解剖尸体后，也未见到老年人那种冠状动脉硬化的病理改变。③年轻人心肌梗死的危险因子多种多样，而吸烟被列为第一危险因子，其次是高脂血症。另外精神紧张、劳累过度、暴饮酗酒、房事过度及突遭雨淋、餐后冷浴或严重失眠等，均可成为诱发因素。从大量病例中，我们应当得到如下启示：①避免诱发因素，特别是那些自以为“健壮”，对什么事都不在乎的年轻人。②年轻人过于肥胖者，应当注意减肥。③要及时捕捉发病信号，大量病例证明许多人在发病前总有些轻微症状。④经常检查身体，发现睡梦中有异常现象，如梦中惊醒、惊叫、呻吟、抽搐、不正常的呼噜等异常现象时，要仔细观察及时就诊。⑤保持健康的生活方式，戒烟限酒，避免熬夜、过度紧张等因素。
◆急性心肌梗死时应用硝酸甘油的注意事项
静脉应用硝酸甘油可有效地控制心绞痛，缩小梗死范围。但并不是所有的急性心肌梗死病人都适合静脉用硝酸甘油。
一般主张，只要病人的收缩压＞12.0千帕（90毫米汞柱），就可考虑静脉应用硝酸甘油。若收缩压＜12.0千帕（90毫米汞柱），则应在观察下，给一个剂量的硝酸甘油于舌下含化，进行试验性治疗。如硝酸甘油可使病人的心绞痛症状缓解，且对血压无明显影响，则应静脉给予硝酸甘油。在用药的最初数分钟内，应密切观察病人血压及生命体征。虽然目前尚未强制性地规定每个静脉应用硝酸甘油的病人都要进行血流动力学监测，但如病人所用剂量较大，或血压不稳定，或疑及病人有心力衰竭时，即应采用此项监护措施。静脉应用硝酸甘油应注意以下问题：
1.急性心肌梗死合并有低血压，且低血压与缓慢性或快速性心律失常有关时，则应避免应用。
2.硝酸甘油可加重通气—灌注血流比例失调的程度，加重低氧血症，因此合并有肺部疾患者应慎用。
3.下壁心肌梗死时，应用硝酸甘油应极为慎重。如怀疑有右心梗死时，则应特别注意病人的右心室前负荷及心输出量状况。在用药中如发生心动过缓和低血压，则应立即停药，抬高下肢，快速补液。同时适当应用阿托品。
4.如病人用硝酸甘油剂量＞200微克／分，则发生低血压的危险性就明显增加，此时，应考虑改用其他血管扩张药。
◆急性心肌梗死时如何选择镇痛药物
急性心肌梗死引起的疼痛，是由于濒死的，但依然存活的心肌持续性缺血引起，并不是坏死的心肌所产生的效应。因而急性心肌梗死病人的胸痛发作，可采用以下药物治疗：
1.静脉溶栓疗法 已证明溶栓成功后，病人的胸痛即可迅速完全解除。
2.静脉应用硝酸甘油 根据病人心绞痛发作情况及血压，每5分钟调整1次浓度，直到胸痛控制，如仍不能有效控制胸痛可考虑改用其他药物。
3.镇痛药 吗啡为急性心肌梗死病人首选药物，除非病人对吗啡过敏。吗啡主要作用于中枢神经系统以阻断交感神经递质的释放，可扩张周围静脉和动脉，减轻心脏前、后负荷，同时降低心肌耗氧量。另外，用吗啡镇痛，既可减轻焦虑，又可降低血循环中儿茶酚胺水平，因而有可能降低心律失常的发生率。其他镇痛药还有氢吗啡酮、哌替啶，但哌替啶的镇痛效果并不比吗啡优越。
4.其他抗缺血措施 如吸氧、冬眠疗法、硬膜外麻醉等。
◆心肌梗死后需要长期服用哪几种药物
针对心肌梗死后的预防，除了要认真纠正危险因素（禁烟、忌酒、控制糖尿病、血脂异常和肥胖等）外，还要在医生指导下长期服用以下几种药物：
1.β受体阻滞药 凡无禁忌证的患者均应当长期口服β受体阻滞药，可以发挥减少心肌梗死后心绞痛，降低复发率、猝死率和总死亡率的有效作用，药物选择如美托洛尔每次12.5毫克或阿替洛尔每次6.25毫克，均为每日2次口服。
2.阿司匹林 可起到抗血小板聚集、预防血栓形成的积极作用，具有降低各种心脏事件的发生率的良好疗效，每次100毫克，每日1次，顿服。
3.血管紧张素转换酶抑制药 对于心肌梗死后心肌射血功能减退的无症状左心功能不全患者，以及曾经为高危状态（大面积心肌梗死或伴有心力衰竭、室壁瘤）的心肌梗死后患者，应给予血管紧张素转换酶抑制药长期口服，以降低心力衰竭复发率和心肌梗死复发率。可选用卡托普利每次6.25～12.5毫克，每日2～3次口服。
4.他汀类药物 具有稳定斑块，改善血管内皮的功能，在减小动脉斑块的体积，改善冠心病患者的预后方面有着重要意义。
◆心肌梗死后的ABCDE治疗方案
患者度过急性心肌梗死急性期后，死神暂时离开了，但是绝非万事大吉，若不采取积极预防措施，也许过不了多久，第二次心肌梗死就会找上门来。
目前广大心肌梗死患者应当牢记5条基本措施，即所谓ABCDE方案（源于每个英文单词第一个字母）。
1.A——阿司匹林（aspirin）和ACEI类药物 前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠状动脉内血栓形成，后者可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更有帮助。
2.B——β受体阻滞药（betablocker）和控制血压（bloodpressure） 目前已证实，若无禁忌证的心肌梗死后患者使用β受体阻滞药，可明显降低心肌梗死复发率，改善心功能和减少猝死的发生。控制高血压对于对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在130/80毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如脑卒中、肾功能损害和眼底病变等，可谓一箭双雕。
3.C——降低胆固醇（cholesterol）和戒烟（cigarettes） 众所周知，胆固醇的增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用调脂药物如他汀类药物把胆固醇降低到4.6毫摩/升以下，这样可大大降低心肌梗死的再发率，最近通过循证医学研究证实，心肌梗死后患者即使血清胆固醇正常也要服用降脂药，因此，凡是心肌梗死患者无论血清胆固醇正常还是增高，都要长期服用他汀类降脂药。
至于戒烟的好处人人皆知，不仅可降低慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病和肺癌的患病率，还可减少烟对血管内皮的损害，从而达到减少冠心病发生的目的。
4.D——控制饮食（diet）和治疗糖尿病（diabetes） 冠心病从某种意义上来说是没有管住嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心肌梗死后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。
糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因，在同等条件下，糖尿病患者冠心病患病率比血糖正常患者要高出2～5倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。
5.E——宣传教育（education）和体育锻炼（exercise） 冠心病患者应学会一些有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状动脉综合征的急救常识，如发生心绞痛或出现心肌梗死症状时可含服硝酸甘油和速效救心丸等，别小看这些简单的方法，可大大减轻病情和降低病死率，心肌梗死后随着身体逐渐恢复，可根据各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥，这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心肌梗死的重要举措。
总之，广大心肌梗死后患者若能在医生指导下，定期随访，牢记并坚持上述ABCDE方案，相信不少冠心病心肌梗死患者仍可走向工作岗位过上正常生活，颐养天年。
病历记录
50多岁的王先生几天前来我院体检。早上走得急了点，到医院稍感气急，但平静后无明显不适。然而心电图等检查却发现，王先生为胸前导联ST段明显抬高，诊断为急性前壁心肌梗死。我们立即采取紧急抢救措施，入院后经过冠状动脉支架治疗，终于使王先生死里逃生，重返工作岗位。事后王先生很纳闷。不痛不闷怎么会是急性心肌梗死呢?
专家提示：留神无症状急性心肌梗死
急性心肌梗死是冠心病的严重类型，病人多有突发性的心前区胸骨后压榨样疼痛，可持续30分钟以上，舌下含硝酸甘油或休息也不能缓解，胸口好像被一块大石头压住而喘不过气来并伴有大汗淋漓、面色苍白、恐惧和濒死感。然而，临床上有的急性心肌梗死患者没有上述典型症状，而表现为上腹部疼痛或牙痛、咽喉痛、关节痛等，因此常易造成误诊。另外，还约有20%的急性心肌梗死患者没有任何疼痛症状，临床上称为无痛性心肌梗死。
为什么有的人发生心肌梗死，却不痛不闷呢?这可能是因为：首先，心脏病变部位不同，对疼痛敏感性会不一样。如病变在右冠状动脉，则对疼痛不甚敏感，有的是后壁心肌梗死，也可能不出现疼痛，还有发生心内膜下心肌损害时，常无疼痛感觉。其次，个体差异造成对疼痛反应不一样。如老年人全身各器官组织老化，感觉迟钝，对疼痛敏感性降低，加上脑萎缩或痴呆，语言表达能力下降，说不出明确的不适，掩盖了病情。此外，这种情况多见于糖尿病合并冠心病的老年患者，由于糖尿病患者常有周围神经病变，自主神经功能受损，感觉神经受累，这样便会使痛觉变得迟钝甚至没有痛觉。鉴于此，请有冠心病史或肥胖的人，出现上腹疼痛或牙痛以及原因不明的不适时，应及时到医院作心电图等相关检查，以便确诊和治疗。
之所以要反复宣传不典型心肌梗死的防治知识，是因为无痛性心肌梗死是“杀人于无形”的恶魔。近来听到几起让人痛心的事——一些40岁左右，正是在单位年富力强的业务骨干，却突然被不典型心肌梗死夺去生命。在此，请大家提高警惕!
◆对急性心肌梗死选择溶栓还是急诊介入疗法
据新加坡心脏中心的报告，尽管接受溶栓治疗的病人，其90分钟的平均血管开通率（TIMI-2和TIMI-3级血流）为85%，但仅50%的病人获得了对降低病死率有决定意义的TIMI-3级血流，而急诊球囊扩张和冠状动脉支架置入可产生更好的疗效。
目前冠心病介入治疗技术已有了很大发展。即使更高危的病人，支架置入的成功率已显著提高，而其并发症的发生率却极低（在1%～2%的范围内）。急诊球囊扩张及支架置入术的结果依赖于病人从入院到手术治疗的时间，最理想的时间应小于60分钟，这一点并非在每个医院的心导管室都能做到，并且必须由有经验的医师来操作。
因此，由有经验的介入心脏病专家来进行急诊球囊扩张及支架置入术治疗，其效果要优于溶栓疗法。但目前的问题是，对大多数急性心肌梗死病人，急诊球囊扩张及支架置入难以普及。在美国仅15%的医院能提供急诊球囊扩张及支架置入治疗。如果病人在到达急诊室的90分钟内能接受冠状动脉介入治疗，并且医护人员又有较好的技术和成熟的经验，病人应该接受这种治疗。目前，大多数急性心肌梗死病人仍然在接受溶栓治疗，而广大医护人员也正在努力从事于改进溶栓疗法及其辅助治疗。
（杨 莉）
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