◆利尿药——减轻心脏的负担
1.利尿药如何减轻心脏的负担 利尿药是通过排尿，消除体内多余的水分，再配合饮水量限制，能有效消除病人水肿症状，有效减轻心脏的负担，如下肢水肿、肚胀、呼吸困难等。一般来说，心力衰竭病情愈重，需要利尿药的剂量就会愈大。但是，如果服用利尿药过量，就会引发身体缺水，导致病人头晕、恶心、四肢无力。利尿药在排除水分的同时还会排除体内的重要矿物质，如钾。病人缺钾就会感觉到疲乏无力、肌肉抽筋、心慌等症状，所以，服用利尿药的病人一般还需要同时吃钾补充剂。
2.利尿药在心力衰竭时的合理应用
（1）利尿药在心力衰竭标准治疗中必不可少，且具有首要的基础和关键作用。
（2）所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或既往有液体潴留者，均应给予利尿药。
（3）应从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小有效剂量长期维持。
（4）心功能Ⅰ级患者及从未液体潴留者，不需应用利尿药。
（5）利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞药联合应用。
（6）心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式。
（7）患者症状急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿药治疗。
◆血管紧张素转换酶抑制药的治疗作用
慢性心力衰竭时，由于心肌收缩力减弱，心搏出量随之减少，外周血管阻力增加，水钠潴留，脏器淤血。从而引起了体内RAS系统的激活，由于RAS系统活性增强，引起血管紧张素Ⅱ（使血管收缩的物质）的水平增高所致。慢性心力衰竭时的水钠潴留，除与心功能减退因素有关外，还与血管紧张素Ⅱ的水平增高有密切的关系。血管紧张素Ⅱ除有直接收缩血管的作用外，对肾单位也有潴钠作用，所以在慢性心力衰竭的治疗中，减少血管紧张素Ⅱ的生成，有利于心功能的改善。更预防了“左室重构”的过程，延长心力衰竭病人的寿命，提高运动耐量，改善生活质量。目前，这一类药物，已成为治疗心力衰竭病人的常规用药。
常用转换酶抑制药有：卡托普利、依那普利、培哚普利、西拉普利、雷米普利、赖诺普利、贝那普利、福辛普利、喹那普利等。上述药物，应在医生的指导下，合理选用。在首次服用时，最好在服用1小时后测量血压，如无低血压，则可逐渐增加剂量。另外，在服用过程中，可能会发生干咳，如病人不能耐受，可减量或停用。个别病人可发生血管神经性水肿。妊娠、高钾血症、低血压及肾血管性高血压，尤其是双侧肾血管病或孤立性肾动脉狭窄者禁用。
◆β受体阻滞药可以治疗慢性心力衰竭吗
传统上医学界认为此类药物可显著抑制心肌收缩力，诱发心功能不全和心力衰竭，或加重病情，因此β受体阻滞药被禁用于心力衰竭治疗。20世纪80年代，医学界对β受体阻滞药的认知开始转变，逐渐认识到交感神经系统过度兴奋是心力衰竭发展的重要病理生理机制。在心力衰竭状态下，心肌β受体持续亢奋，犹如“疲马加鞭”，终将功能衰竭。β受体阻滞药可给予β受体“休养生息”的机会，发挥其“生物学治疗效应”，有效阻断交感神经系统作用，并遏制由此产生的一系列神经内分泌激素和因子激活导致的不良影响。目前，国内外专家推荐应用美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，已有充分循证医学证据表明上述药物对慢性心力衰竭患者有益。
这类药物通过减少心脏负荷以及身体对氧气的需求，长期性地改善心脏功能，从而增加生存率。除非有禁忌或不能耐受，β受体阻滞药也和血管紧张素转换酶抑制药/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药一样，是心力衰竭病人长期、必须服用的药物。由于这类药物能降低血压，放缓心跳，所以医生会建议从很小的药量开始服用，然后逐步增加药量，以确保病人的身体能够从容接受。其常见不良反应有疲乏、头晕、手脚发冷、气喘、噩梦、阳萎等。
◆如何应用醛固酮受体拮抗药
此药也具有利尿、排除体内多余水分的作用，但更重要的是，它能逆转心脏扩张，降低心力衰竭的住院率。其不良反应有：
1.常见的不良反应 ①高钾血症，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素钾等以及存在肾功能损害、少尿、无尿时。即使与噻嗪类利尿药合用，高钾血症的发生率也很高，故用药期间必须密切随访血钾和心电图。②胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻，尚有报道可致消化性溃疡。
2.少见的不良反应 ①低钠血症，单独应用时少见，与其他利尿药合用时发生率增高。②抗雄激素样作用或对其他内分泌系统的影响，长期服用本药在男性可致男性乳房发育、阳萎、性功能低下，在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。③中枢神经系统表现，长期或大剂量服用本药可发生行走不协调、头痛等。
3.罕见的不良反应 ①过敏反应，出现皮疹甚至呼吸困难。②暂时性血浆肌酐、尿素氮升高，主要与过度利尿、有效血容量不足、引起肾小球滤过率下降有关。③轻度高氯性酸中毒。
◆洋地黄类药物是治疗心力衰竭的主力军
洋地黄类药物作用是增强心肌收缩力，改善血液循环，治疗病人的不适症状。应用这类药物需要特别注意，因为剂量稍大就容易引起中毒症状，如心跳过度缓慢、眩晕、头痛、恶心、呕吐，把白色的物体视为黄色或绿色，年长病人还可能出现神志不清。所以服食这类药一定要严格遵照医生指示，安全合理地使用地高辛要注意以下几个问题：
1.中毒量与治疗量接近 研究证实，地高辛的中毒量与治疗量十分接近，中毒症状与血药浓度密切相关。任何情况引起血药浓度升高，即使是轻微升高都可导致中毒发生，反之则会失效。因此，在服用地高辛期间应尽可能地避免使用能影响血药浓度的药物，才有利于实现用药个体化。
2.生物利用度差异大 地高辛口服的生物利用度与药物晶型大小有关，不同厂家生产的地高辛制剂晶型大小可能不同，故生物利用度也不尽相同。而生物利用度可直接影响药物疗效，因此在治疗过程中应尽可能使用同一厂家的地高辛制剂，如果需要调换厂家制剂时，就必须重新观察血药浓度，以保证疗效和防止中毒。
3.肠杆菌和（或）抗生素的影响 一般情况下，口服地高辛的肠道吸收率为70%～80%。但约有10%的人肠道内存在肠杆菌，能把地高辛转化为灭活产物，使病人对常规剂量的地高辛疗效下降。这部分人可能出现地高辛的所谓“耐药”现象，若要获得相应的强心疗效就需要增加地高辛剂量。与此同时，这部分人口服抗生素时，转化地高辛的肠杆菌受到抑制，由此又可使生物利用度突然提高而引起中毒。所以，这部分人最好在服地高辛期间勿同时口服抗生素，必须同时服时应减少地高辛剂量。
4.是否合并其他疾病 地高辛分布在骨骼肌，而不是脂肪组织，因此，超出理想体重的肥胖病人不应按实际体重计算，而应按理想体重计算，给予常规剂量。另外，肾功能不全、甲状腺功能低下时，地高辛剂量应作相应调整，减小剂量。反之，甲状腺功能亢进时则应适当增加剂量。
5.药物相互作用 地高辛与新霉素、抗酸药、甲状腺素、沙丁胺醇等合用时，血药浓度往往降低25%～30%，应据此增加相应剂量。若地高辛与红霉素、四环素、抗心律失常药物，以及β受体阻滞药和钙拮抗药合用时，血药浓度可增加40%～100%，故应减小地高辛剂量1/3～1/2，防止地高辛中毒。
病历记录
冯老太75岁，自己一个人住。前不久，她因为冠心病合并充血性心力衰竭住了院，医生给她进行输液配合吃地高辛治疗，很快冯老太的症状就好转出院了。出院后，冯老太继续吃着她在住院期间的药物，因为她觉得这些药治好了她的心力衰竭病肯定是好药。一难受的时候，她就自作主张拿地高辛吃上1片。可是不久，冯老太觉得看事物总是黄黄的，而且吃不下饭、恶心、浑身没劲，常常一阵阵心慌。冯老太赶快给女儿打电话，再一次被送进了医院。在医院经过医生的检查，医生严肃地告诉她，因为随便加量，冯老太发生了洋地黄中毒。经过停药1周，地高辛逐渐排出体外，中毒症状解除，冯老太痊愈出院，从此再不敢随便加药了。
专家提示：谨防洋地黄中毒
地高辛是临床上常用的强心类药物，由于其中毒量与治疗量十分接近，如果剂量过低，没有疗效；如果剂量过高，则很容易导致中毒，所以必须当心中毒。除此之外，使用地高辛时还应该注意肾功能不全情况，当患者出现肾功能减退时，地高辛在肾的代谢受到影响，导致清除率降低，血药浓度升高，容易引起中毒反应，所以在患者出现肾功能异常时，应该注意剂量的调整，实行剂量个体化给药，必要时监测地高辛血药浓度。地高辛静脉注射给药时，吸收比较快，更容易发生中毒，所以静脉注射应用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液10毫升稀释后缓慢注射，而且要持续心电图监护，以免其中毒。当患者由注射改用口服给药时，应该注意及时调整剂量。另外，患者在用药之前，需要了解患者在2～3周之前是否服用过洋地黄制剂。如果有洋地黄残余作用，需要减少本药物用量，以免中毒。
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