不同类型的心律失常应当如何治疗

◆室性早搏的治疗

从医学上说，“室性早搏”是提早发生的起源于心室的异常跳动，使心脏正常的跳动节律被打乱，从而给患者带来心慌等不适的症状。如诊断为室性早搏，则首先应明确室性早搏的性质，是器质性的还是功能性的。在选择室性早搏的治疗方法时要注意：目前室性早搏的治疗方法主要有两种：一是药物治疗，二是射频消融治疗。

1.室性早搏的治疗方法一：药物治疗

（1）对于无器质性心脏病，亦无明显症状的室性早搏，不会引起猝死，为良性早搏。尤其相当一部分正常人常因大量吸烟、饮酒、饮浓茶及咖啡、疲乏或紧张而诱发一些室性早搏，均没有治疗意义。因此，不必使用抗心律失常药物治疗，更不应行射频导管消融，而应充分向病人说明预后良好，解除其心理紧张，可让病人改变不良生活习惯，以及适当休息及消除精神紧张等，常可取得满意的疗效。如确有与心律失常直接相关的症状，也应在对病人做解释工作的基础上，首选β受体阻滞药，也可用普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔和胺碘酮。治疗效果的评价以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复作动态心电图。

（2）对于无器质性心脏病，但室性早搏发作频繁包括频发多源、成对或非持续性室速，并引起明显的心悸等症状，而影响工作及生活者，可选用美西律、普罗帕酮或莫雷西嗪。对心室率偏快、血压偏高者，可用β受体阻滞药，如阿替洛尔或美托洛尔。但应明确，上述的多种室性早搏均为低危险性，预后良好，选择药物治疗的目的为缓解症状，而不为消失室性早搏，不必长期用药，一旦症状控制即可逐渐停药。

（3）有器质性心脏病伴轻度心功能不全者，即左室射血分数（LVEF）为40%～50%，此时出现的频发室性早搏、成对室性早搏或少数非持续性室性早搏，原则上只处理基础心脏病、改善心功能，但如因室性早搏引起明显症状者，可选用胺碘酮。

2.室性早搏的治疗方法二：射频消融治疗

射频消融治疗是一种微创的介入手术，通过该种治疗方法则可以完全根治频发性室性早搏。射频消融术治疗频发性室性早搏，是在大型X光机透视下找到心脏早搏发生的兴奋点，消融仪放出电能量通过导管进入心脏，准确定位，灼伤兴奋点，使它干燥、坏死，从而达到根治目的。

◆房性早搏的治疗

房性早搏的治疗方法是应积极治疗病因，去除诱因并合理选用下列药物治疗。①维拉帕米：适用于心率偏快、血压偏高、心功能良好的频发房性早搏病人。②美托洛尔：适用于交感神经张力亢进、血压偏高、心率偏快的频发房性早搏病人，且心功能良好者。③普罗帕酮：适用于心率偏快的频发房性早搏病人。④胺碘酮：适用于心率偏快、心功能较差的频发房性早搏病人。⑤地高辛加维拉帕米：适用于较难治、心跳较快的频发房性早搏病人。

房性早搏的治疗方法还包括饮食，在饮食上要注意不食刺激的食物，可以食用西红柿、黄瓜、木耳、红枣等，还要注意钠盐摄入不宜多，吃饭不可吃得过饱，注意睡前不可过于兴奋，适量运动。其实早搏本身并非严重疾病，所以房性早搏病人应消除思想顾虑，保持乐观情绪，在生活上主要是放松生活节奏，并积极配合治疗。

◆恶性室性心律失常的治疗

指有血流动力学后果的持续性心室过速和心室颤动。这些病人有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）。恶性室性心律失常的治疗对策包括：

1.一级预防　主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标（24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度和压力反射敏感性以及左心室射血分数等）。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。

2.二级预防　主要针对发生于无急性冠心病事件时的心室颤动，或血流动力学不稳定的心室过速的患者。大量的临床试验表明，治疗恶性室性心律失常病人应首选ICD，抗心律失常药物的疗效总的来说不可靠，其中：Ⅰ类抗心律失常药物，如奎尼丁，不改善病人预后，且显著增加器质性心脏病的室性心律失常病人的死亡风险。Ⅱ类抗心律失常药物如β受体阻滞药，为降低心肌梗死和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率的唯一的抗心律失常药物，为恶性室性心律失常二级预防的首选药物。Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因所致死亡率的降低不显著。临床试验结果表明，胺碘酮是β受体阻滞药之外唯一能够减少心肌梗死后（无论是否有室性早搏或左心功能不全）和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物，或与ICD联合使用。一般多考虑以胺碘酮为主线，索他洛尔为辅助的选药原则。对心功能差的老年病人首选胺碘酮，心功能好的年轻病人可用索他洛尔。IV类抗心律失常药物，维拉帕米可用于终止QT间期正常、配对间期短的室性早搏起始的多形性心室过速，也用于左室特发性心室过速或起源于右室流出道的心室过速。

◆冠心病合并心房颤动的合理用药

近代将心房颤动分为阵发性心房颤动、持续性心房颤动和永久性心房颤动。心房颤动治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率、恢复窦性心律并防止其复发。用于心房颤动的抗心律失常药物有两类：①转复心房颤动，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括IA类（如奎尼丁）、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和Ⅲ类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。②减慢心室率的药物，包括β受体阻滞药、非双氢吡碇类钙拮抗药（维拉帕米和地尔硫）以及洋地黄类药物。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。过去，曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复心房颤动为窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄类（去乙酰毛花苷、地高辛）、非双氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫）和β受体阻滞药。一些研究表明，洋地黄类药物在恢复窦律方面并没有明显作用，但可作为减慢心室率的选择。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性心房颤动的复律和预防心房颤动的复发，但临床研究表明，奎尼丁虽可有效治疗心房颤动，但可能增加病死率。

1.各种类型心房颤动的治疗对策

（1）阵发性心房颤动：发作时，既可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。孤立性心房颤动和高血压或左室肥厚的非冠心病心房颤动，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后心房颤动，不用普罗帕酮或莫雷西嗪。如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性心房颤动选用胺碘酮。

（2）持续性心房颤动：其治疗对策包括：①复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。②减慢心室率和抗凝。如选对策①，应考虑用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性心房颤动；如选对策②，应选用减慢心室率的药物。

（3）永久性心房颤动：是不可能恢复窦性心律的一类，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。

①洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的心房颤动病人。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时心房颤动的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。

②β受体阻滞药，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗药通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的心房颤动均可有效控制心室率。对上述危重急症时，去乙酰毛花苷等药物无效时，可选用静脉地尔硫。另外，预激综合征合并的心房颤动，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗药，也不用β受体阻滞药。应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉普鲁卡因胺、普罗帕酮或胺碘酮）。

2.心房颤动如何转复心律治疗

（1）药物转复：药物复律主要用于频繁的阵发性心房颤动、时间不超过6个月的持续心房颤动，心房颤动持续时间超过6个月、不足1年者如果迫切要求复律也应给予机会。电复律使用于心房颤动发作时心室律很快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。药物复律通常采用口服或静脉用药的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国，常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性心房颤动的药物复律可以在心房颤动发作时开始，也可在窦律时开始。

①胺碘酮：甲状腺功能异常者不宜使用。为伴有心功能不全的心房颤动患者的首选复律药物，复律最多发生在用药第2周，少数在10天以内或第3周以后。如果增加负荷量或第3周以后仍未复律，可酌情联合应用β受体阻滞药，选用比索洛尔或美托洛尔，从小剂量开始，注意心率，联合用药后心率不低于50次/分，一般是安全的。不良反应有对甲状腺功能的影响，肺毒性主要是肺间质纤维化，故每6个月应做相关检查（包括胸片和甲状腺功能）。此外还有皮疹、瘙痒及角膜色素沉着。

②莫雷西嗪：复律成功率低于胺碘酮，因胺碘酮不良反应停药的患者再服用仍然有效。不良反应较少。常规用法：每次150～20毫克，每日3次，效差可酌加β受体阻滞药。

③普罗帕酮：复律作用与莫雷西嗪相仿，毒副作用也较少。常规用法：每次150毫克，每日3次，效果不佳可酌情加量至每日600毫克。心功能不全者慎用。

④索他洛尔：有较强的β受体阻滞作用，心功能不全者不宜用。一般用法：每次80～120毫克，每日2次。应在住院条件下用药，注意监测QT间期，QT间期超过0.5秒时要停药。

与胺碘酮不同，普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔都没有负荷量与维持量之分，有效的患者要长期服同样的剂量，窦性心律维持6个月后可减量，但勿过急。

持续性心房颤动患者复律前要抗凝3周，复律后继续抗凝4周，阵发性心房颤动，复律前持续时间不超过48小时者，复律后也不需要抗凝。

心房颤动的急诊处理首选是静脉用药控制心室率或同步直流电复律，一般不需静脉药物复律。对于没有复律条件或心室律控制不满意者，也可静脉用普罗帕酮或胺碘酮复律。普罗帕酮静脉复律效果优于胺碘酮。静脉用胺碘酮同样要有负荷量，一般用150毫克胺碘酮稀释于20毫升生理盐水中于10～20分钟内快速静脉推注，然后500～1000微克/分维持静滴。复律后需药物维持者在静脉用胺碘酮的同时开始口服负荷量的胺碘酮，具体用法同前。静脉用胺碘酮一般需连续用3～4天，待口服胺碘酮开始起效后才能停用。普罗帕酮的用法：一般将70毫克普罗帕酮稀释于5%葡萄糖20毫升中静脉推注，复律后立即停药，如果无效，30～60分钟后可以重复。用药过程中一定要心电监护，如出现心动过缓或长RR间歇，即使未复律也要停药。

（2）电转复：同步直流电复律用于血压降低等紧急情况。

3.控制心室率　近来大型临床研究提示：转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率。因此，控制心室率可作为持续性心房颤动的一种治疗方法，但窦性心律的益处是需要进一步肯定的。当心房颤动血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控制心室率治疗，应用包括地高辛、β受体阻滞药和钙拮抗药；为长期控制心室率，口服β受体阻滞药、钙拮抗药、维拉帕米或地尔硫比地高辛好，应为首选。但对有心力衰竭者，地高辛应作为一线治疗药物，对合并动脉栓塞高危患者配以华法林抗凝治疗。对持续时间较久的慢性心房颤动或心房明显扩大或基础病因未解除者，也应首选控制心室率治疗。控制心室率的非药物治疗，包括：房室结射频消融术＋永久性心脏起搏，房室结改良术。

4.预防血栓栓塞

（1）华法林：华法林是维生素K抑制剂，口服抗凝药物（华法林）能有效防止血栓栓塞的发生。经过合理用药和监测，严重出血（尤其脑出血）事件少见，华法林治疗中应注意以下四点：一是选择合适的剂量；二是应用华法林的早期密切监护患者；三是要保持适宜的INR，如INR＜2.0栓塞并发生率将增加，INR＞4.0～5.0，严重出血发生率大大增加。最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在2.0～3.0；四是要注意药物相互作用和患者的其他危险因素。物质之间可相互影响，起增效或减效的作用。由于华法林与维生素K有相似的结构，在体内它可影响维生素K的利用，使许多依赖维生素K的凝血因子生成障碍，从而发挥其抗凝血、防血栓形成的作用。因此，在服用华法林期间，要保持饮食规律，避免短期内进食大量的富含维生素K的食物（如动物肝脏、绿叶蔬菜等）和高脂肪、高胆固醇饮食或大量饮酒，因为上述因素都会影响华法林的抗凝作用。此外，有些疾病或其他因素也影响华法林的效果，比如：维生素K的缺乏、心力衰竭、肾功能不全、甲状腺功能亢进症、发热、肿瘤及结缔组织病等，均会使华法林的作用增强；而糖尿病、水肿、高血脂、甲状腺功能减退等，可使华法林的作用减弱。另外，还有80多种药物会影响华法林的疗效，如常用药物阿司匹林、布洛芬、红霉素、青霉素、诺氟沙星、维生素K、西咪替丁、甲状腺素片、卡马西平、苯妥英钠、辛伐他汀等。

某些药物可通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中维生素K的摄入和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。高代谢状态，如甲状腺功能亢进，增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效，从而降低抗凝作用。

常见的出血为口腔（牙龈）出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿，眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑粪等，绝大多数经短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的INR水平，这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。在INR控制良好的情况下，口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤（外伤）以及局部损伤（如溃疡病）有关。

（2）阿司匹林：近年来阿司匹林每日75毫克预防血栓及栓塞的疗效并不理想。对于小于65岁、无高血压、栓塞病史、近期心力衰竭病史的心房颤动，使用阿司匹林每日300～325毫克对于防栓塞并发症既安全又有效；而对于大于65岁，特别是75岁以上，先前存在基础心脏病或危险因素的心房颤动应给予华法林治疗。用药方法现在主张从维持量开始，用2～3毫克，INR维持在2.0～3.0。华法林与阿司匹林应避免合用。

总之，当前阶段，心房颤动不是通过一种手段可以解决的，需因人而异注意患者的个体差异，为每个患者考虑最佳方案，不能从一极端走向另一极端。对于年轻患者的阵发性心房颤动，尤其是局灶性起源者，射频消融术是最佳选择，对于所有初发的患者，给予一次电复律机会还是有必要的，如不能维持窦性心律，则不必勉强，充分控制心室率即可。对于发作两次以上的患者，首先考虑的应该是控制心室率。另外，所有患者有必要服用华法林抗凝，在没充分证据证实患者所有时间都维持窦性心律，均要考虑抗凝治疗。

病历记录

王先生是一位退休职工，今年70岁。3年前，他在体检时发现有心房颤动（房颤），但是平时出外买菜、上下楼、去公园活动都没有什么不舒服。在家人的劝说下他还是去了医院，经检查确诊为“冠心病、房颤”，我为王先生开了华法林。当王先生听说服用华法林需要定期到医院采血检查时，头摇得像拨浪鼓一样，连说不行、太麻烦、太费钱、没时间，而且自己也没有什么不舒服的地方，为何要服用这种药。当时苦口婆心地跟他讲了许多道理，可惜最终也没能说服固执的王先生。半年后的一天，我在神经内科会诊时遇见了王先生，原来，王先生突然出现半身不遂的症状，送到医院急诊科查CT诊断为脑栓塞。虽经抢救王先生脱离了危险，但留下了半身不遂的后遗症，半边肢体活动不灵活，不能像以前那样生活自理了。医生告诉他这次中风与心房颤动有关，早应服用华法林做抗凝治疗。王先生懊恨不已，直后悔当初没听医生的话。在日常生活中，像王先生这样的例子可真不少，有许多人因此造成了终身残疾。

专家提示：心房颤动谨防脑栓塞

心房颤动是很常见的一种心律失常。在正常情况下，心房的收缩是协调一致的。颤，在《新华字典》的解释中，有一个意思是颤动，即短促而频繁地振动。房颤时心房被分成了许许多多的“小集团”，没有统一协调的收缩，而是各自为政地颤动。所以，心脏的收缩力大大下降，影响了心脏的功能。同时，由于心房不能统一协调地收缩，血液易于淤滞，形成心房内的血栓。血栓一旦从心房脱落下来，就会随着血液流动到大脑、肢体或其他部位的动脉，形成动脉内血栓栓塞，如脑栓塞、肢体动脉栓塞等。

那么，对心房颤动易引起动脉内血栓栓塞这一现象是否只能“束手待毙”呢？不是。目前国内外的研究业已证明，心房颤动患者服用华法林进行抗凝、抗血栓形成的治疗，能明显减少脑卒中、肢体动脉栓塞等血栓栓塞疾病的发生。但是华法林应用不当会造成出血，所以应用过程中需要经常检查血液的凝血机制情况。在此前提下，服用华法林才是安全可靠的。

由于每个个体的基础疾病不同、服药情况及饮食结构不一，造成华法林用量的个体差异性较大，所以必须监测机体的凝血机制情况。初期服用华法林时，验血较频繁，每3天或每周1次。情况稳定后，每月1次便可，每次费用亦很少，不足10元。因此，验血并不是件很麻烦、很费钱的事情。在服用华法林期间，如出现外伤、皮肤出血点、咯血、黑便等情况，应马上与医生联系。一旦出现华法林的不良反应，可应用维生素K对抗，其他措施也可协助治疗，所以不必惊慌。