损伤控制神经外科策略

损伤控制神经外科并不单纯指神经外科手术本身，而是包括合理选择评估技术、监测方法、手术时机、手术方式、术后处理在内的综合救治策略。对于神经外科医生而言，需要将自己纳入整个创伤救治的团队中，服从于整体救治的需求。

1．伤情评估（evaluation） 快速而准确的伤情评估是采取合理损伤控制措施的前提，需要通过伤情评估决定分级救治和优先救治的内容。伤情评估需要确定的问题包括：明确颅脑损伤的严重程度，颅脑损伤的可能进展，以及颅脑损伤在全身损伤中的地位。通过体格检查、对受伤时情况的了解、相关辅助检查，明确颅内伤情的严重程度，是需要立即的止血、减压、清创等处进，还是可以先行药物非手术治疗；判断颅脑损伤可能的进展情况，包括可能迅速恶化、可能短期内维持现状、可能不会出现明显变化；结合对全身其他专科的评估，确定颅脑损伤是否属于影响伤情的关键因素，是需要进行优先治疗，还是需要与其他损伤同时进行外科治疗，还是可以待其他全身情况稳定后进行处理等。当然，在病人颅脑损伤极其严重，处于濒死状态时，也应该建议抢救团队不要进行无谓的包括损伤控制在内的治疗。

2．损伤监测（monitoring） 颅脑损伤后密切的监测是损伤控制神经外科的关键环节之一。监测的目的在于掌握伤情的进展程度，观察出血是否扩大、水肿是否加重、颅内压（intracranial pressure，ICP）是否升高、脑灌注压（cerebral perfusion pressure，CPP）是否下降、脑组织是否存在缺血缺氧等。现代颅脑监测技术的进展为颅脑创伤病人伤情提供了准确的判断和监测，主要包括：颅内压ICP监测、脑组织氧分压（pressure partial of brain tissue oxygen，PbtO2）监测、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）监测、脑温（brain temperature，BT）监测、脑组织间液微透析（microdialysis）分析监测和颅脑影像学检查（如CT和MRI等检查）。但是这些颅脑监护设备和技术要么具有专业性强、无菌环境要求高、有创等特点，要么存在设备庞大、昂贵、安装条件和技术水平要求高等问题，难以常规用于颅脑战创伤现场急救或医疗卫生资源不足的地方。近来研发的无创动态脑水肿监测仪等便携式、无创的，能用于判断和监测伤员伤情的方法和设备可能在损伤控制神经外科中具有巨大潜力。

3．外科治疗（surgery） 选择合理的外科治疗时机和手术方式是损伤控制神经外科的中心环节。外科治疗的措施包括止血、减压、清创，需要根据病人的全身情况以及全身其他损伤的救治需求合理选择治疗的时机和方法。

（1）止血：颅脑损伤后活动性出血往往是致命的，头皮大量出血可能导致休克，而颅内的出血除了可直接导致神经损伤外，还可能迅速导致脑疝，危及伤员生命，因此通过各种手段止血是损伤控制的首要目的。头皮出血的止血方法包括包扎、结扎、缝扎等；而颅内出血的止血则主要在于快速的开颅手术；对于颅底骨折后造成的血管损伤后的出血，则可紧急行血管内栓塞止血，或颈外动脉结扎。

（2）减压：减压的目的在于控制脑内血肿、水肿所致的继发性颅内压增高。当出现急性危及生命的血肿时，及时清除血肿是损伤控制的关键。因为在颅内压增高导致一侧瞳孔散大时，若能在60min内减压，大部分病人可得到较好的恢复，因此情况紧急而无法进行开颅手术时，先选择锥颅血肿引流，待条件允许时再行开颅手术也是挽救生命的有效措施；当存在或可能发生严重脑水肿时，应选择进行标准大骨瓣减压术、硬膜扩大成形术等，江基尧等通过多中心前瞻性临床对照研究，证实规范化应用标准大骨瓣减压技术能有效阻断颅脑战创伤后脑水肿，降低颅内压，改善脑灌注压，纠正缺氧、凝血和缺血状态，使重型颅脑战创伤病人成活率提高10．2%，恢复良好率提高9．8%；Taylor等的临床研究也发现小儿颅脑损伤后弥漫性脑水肿进行开颅减压可取得良好的效果。

（3）清创：对于开放性颅脑损伤，早期清除可能导致颅内感染的污染物，封闭硬脑膜和头皮，变开放损伤为闭合，减少污染的可能性。在地震及战争条件下，人工材料的使用应十分慎重，如在汶川地震病人的救治中发现，开放骨折使用人工材料内固定后继发感染，致使后来续治疗十分困难。

4．术后救治（post－operation treatment） 颅脑损伤术后癫发作、消化道出血、电解质紊乱、中枢性高热、肺部感染、血压波动等均可能导致病情进一步加重，因此，术后综合救治是损伤控制的重要组成部分。除了防治并发症，术后亚低温治疗、高压氧治疗等也是阻断“颅内压增高－脑组织缺血缺氧－脑水肿－颅内压增高”这一恶性循环的有效方法。