子宫动脉血流频谱增高

（一）概述

经颅多普勒超声（TCD）是利用人类颅骨自然薄弱的部位作为检测声窗（如颞骨鳞部、枕骨大孔、眼眶）对颅底动脉血液动力学进行评价的一种无创性检查方法。

（二）检测技术

1．探头频率选择 颅内动脉探测采用2．0MHz的脉冲波多普勒探头，颅外段颈动脉探测采用4．0～8．0MHz连续波多普勒探头。2．0MHz的脉冲波多普勒探头检查颅外段颈动脉时，探头发射功率为5%～10%，探测深度为20～25mm。

2．检测部位和动脉 颅内动脉通过颞窗、枕窗和眼窗分别检测双侧大脑半球动脉、椎－基底动脉及眼动脉和颈内动脉虹吸弯各段血流信号。

（1）颞窗：分前、中、后3个声窗：颞窗能分别检测大脑中动脉（MCA）、前动脉（交通前段－A1段，ACA1）、后动脉（PCA），颈内动脉C1段（ICA1），前、后交通动脉（AcoA、PcoA）。

（2）眼窗：让受试者闭目状态下，声波发射功率在5%～10%时通过眼窗可以检测眼动脉（OA）和颈内动脉虹吸部以及对侧ACA1。

（3）枕窗：位于枕骨粗隆下方，发际上1cm左右，枕骨大孔中央或旁枕骨大孔。通过枕窗检测双侧椎动脉（VA）、小脑后下动脉（PICA）和基底动脉（BA）。

3．方法

（1）大脑中动脉（MCA）：经颞窗检测，探测深度30～60mm，血流为朝向探头，正向频谱。压迫同侧CCA，血流速度明显减低，压迫对侧CCA，血流速度无明显变化。

（2）颈内动脉终末段（C1段或ICA1）：沿MCA主干探测深度60～70mm，可以获得双向的血流频谱，即ICA末端分叉处，正向为MCA，负向血流信号为ACA1，在此基础上，水平调整探测角度，使ACA1血流信号消失，再适当调整深度，可获得单纯的正向ICA1血流频谱，压迫同侧的CCA时，血流信号消失并出现短暂尖小的负向血流信号。

（3）大脑前动脉（ACA）：在ICA水平获得双向血流信号后，适当增加探测深度至60～75mm，将探头向前上方倾斜，声束朝向额前部，使负向血流信号更加清晰，可获得较高的ACA1流速，进一步增加取样容积深度至70～85mm，可以检测到对侧ACAl正向血流频谱，当AcoA发育正常时，压迫同侧CCA，ACAl血流频谱从负向逆转为正向，对侧ACA1血流速度明显升高；若颞窗透声不良时，可通过眼窗检测，探头置于眼眶外侧缘，声束向上方倾斜，深度在60～70mm，可检测到对侧的ICA1分叉特征及MCA起始段血流信号（深度在80～90mm），可通过CCA压迫试验，鉴别所检测动脉的准性，眼窗探测到的ACAl为正向血流频谱，MCA为负向血流频谱。

（4）大脑后动脉（PCA）：经颞窗，探测深度55～70mm，以MCA／ACAl为参考血流信号，将探头向后枕部、下颌方向调整，当MCA／ACA1血流信号消失，随后出现相对低流速、声频低于同侧半球其他脑动脉的正向血流频谱，即为PCA的交通段（P1段），探头方向进一步向后外侧调整，可检测到负向的血流频谱，为PCA的交通后段（P2段）。当PCA血流来直BA，PcoA发育正常时，压迫同侧CCA可使P1段血流速度增加。若PCA血流来自ICA，无P1段血流信号，仅获得负向的P2段血流频谱，压迫同侧CCA时，P2段血流下降。

（5）眼动脉（OA）：经眼窗，探头发射功率在5%～10%，声束基本与眼睛轴线垂直或稍向内倾斜10°～15°，检测深度为40～50mm，血流频谱为正向，P1值＞1．10，压迫同侧CCA时，OA血流速度减低或消失。

（6）颈内动脉（ICA）：取样深度60～65mm，经颞窗，探头尾部抬高，可测到ICA终末段的血流信号，呈正向频谱。压迫同侧CCA，ICA流速下降至零；经眶窗可探测ICA的CS部，取样深度50～80mm，CS床突上段的血流为负向频谱；经下颌窗可探测ICA的颞骨岩段的血流，为负向频移。

（7）椎动脉（VA）、小脑后下动脉（PICA）和基底动脉（BA）：探头放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔，探测深度55～80mm，调整探头角度，可获得左右侧呈负向血流频谱的椎动脉血流信号及正向的小脑后下动脉血流频谱。以此为基准，逐渐增加探测深度至80～120mm范围可以获得负向、相对VA升高的基底动脉血流信号。

4．常用检测指标

（1）血流速度：①包括收缩期峰值流速（Vs），代表左心室收缩期内受检血管的最大流速；②舒张期末流速（Vd），为舒张期末受检血管的最大流速；③平均流速（Vm），为心动周期内受检血管平均血流速度。

（2）血流指数：①脉动指数（PI），PI＝Vs－Vd／Vm；②阻力指数（RI），PI＝Vs－Vd／Vs；③收缩期与舒张期血流速度比值，S／D＝Vs／Vd；④两侧非对称指数（AI），AI＝MV1－MV2／MV1＋MV2×200，MV1为缺血侧平均流速，MV2为对侧相应动脉平均流速。

（3）频谱形态：频谱形态反映血流状态，正常为层流，异常为湍流和涡流。当血流速度异常增快或血管腔突然发生改变时，即形成湍流或涡流。三种血流频谱形态特点为层流频谱窄，速度梯度小，频窗存在，包络线清晰光滑；湍流频谱增宽，速度梯度大，频窗充填，频谱形态紊乱，包络线不光滑、粗糙呈毛刷状，重者呈双相血流频谱。

（4）音频性质：层流音频信号平滑、柔和，湍流或涡流音频信号粗糙、刺耳，有的呈乐性杂音，如海鸥鸣。

（三）正常与异常血流频谱图分析

1．正常血流频谱图 TCD频谱包络线是被检测的脑动脉血流最高频移值的连线或称血流频谱轮廓曲线，随心动周期规律地波动。正常血流频谱图在心动周期开始首先出现一陡直上升的曲线称为上升支，达顶点形成频谱图最高峰为收缩峰1（systolic peak 1，SPl）。高峰后缓斜坡度下降形成下降支，约在下降支的2／3处有一明显向下的切迹，切迹后下降支又再次上升形成一明显的小波峰，称为舒张峰（diastolicpeak，DP）或称重搏波。上升支起点至切迹间为收缩期，下降支切迹至下一个心动周期上升支起点为舒张期。

（1）脑动脉血流速度，血流指数等参数在正常范围内。

（2）左右两侧相应脑动脉血流参数基本对称。

（3）各脑动脉血流速度的快慢应符合正常顺序排列。

（4）各脑动脉血流频谱形态和音频信号。

（5）脑动脉对功能负荷试验和药物试验反应正常。

2．影响血流速度的因素 血流速度除与血管和超声束角度、脑血管解剖变异及仪器性能等情况有关外，还受下列因素影响。

（1）年龄：对血流速度影响较大，新生儿脑动脉血流速度在刚出生时最低，以后血流速度随年龄增大而呈线性增快，5—6岁达最高值，随后依年龄增长而呈线性减慢，少年期（16岁）约下降30%。从青年期（20—30岁）到老年期（≥60岁）血流速度下降幅度为15%～30%。

（2）性别：一般女性脑动脉血流速度略高于男性，但10岁以下男女间无显著差异。

（3）血管：健康人颅内各动脉的血流速度有差异，按血流速度快慢依次为MCA＞ICA＞ACA＞CS＞PCA＞VA、BA，PICA，OA。

（4）血流指数（PI、RI）：成年人PI、RI可随年龄增长而增大。

（5）血细胞比容：是决定血黏度的主要因素，一般成年人血细胞比容为32%～35%，儿童在20%～30%时，血流速度增快。

（6）代谢：当血二氧化碳分压（PCO2），当PCO2增高时，血流速度增快。

3．异常脑动脉血流频谱图 由于TCD检查是对脑血流动力学提供诊断依据，不同病因可出现相同或相似的血流动力学改变，因此必须结合临床表现或其他检查指标综合分析才能得出正确的结论。

（1）主要为脑动脉血流信号消失。

（2）血流速度增快或减慢。

（3）两侧血流速度不对称。

（4）血流指数增高或减低。

（5）血流方向异常。

（6）血流音频信号异常。

（7）血流频谱图形异常等。

（四）TCD在颅脑损伤中的应用

颅脑损伤后患者常有头痛、头晕等，一般检查无异常，近年来TCD检查发现血流动力学异常者多见，国内报道异常率为78．8%～90%，脑外伤后并发的脑血管痉挛，可引起相应受累血管供血区的严重缺血，导致脑组织梗死，引起不可逆的功能障碍，甚至死亡。TCD检查是早期发现颅脑损伤后脑血管痉挛的一种有效检测手段之一，为防止脑血管痉挛加重和改善患者预后起着重要作用。

1．颅脑损伤的TCD表现

（1）血流速度异常：多出现在受伤侧，亦可在对侧，以MCA、ACA多见血流速度增快，其次为ICA、PCA、VA、BA，少数表现血流速度减低或两侧血流速度不对称或血流速度不稳定。

（2）脑动脉血流PI指数增高，可高达1．95，血流频谱图形呈直波形，收缩峰高尖。

2．脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）TCD表现

（1）血流速度明显增快，以MCA为例，一般认为MCA平均血流速度90～120cm／s为轻度脑血管痉挛，120～200cm／s为中度，＞200cm／s为重度。VMCA／ICA比值增大，可达8～10或更大（正常为1．2～2．5），此比值与预后有关，比值＞6提示为重度脑血管痉挛。比值＜3提示无严重血管痉挛，手术治疗无禁忌，当比值在3～6时，结合症状可行手术治疗，比值＞6不宜手术治疗。

（2）血流多普勒频谱图形呈高幅陡直波形，SP1峰尖锐，SP2可显圆钝，频谱增宽，频窗缩小或消失。

（3）音频信号高调，可闻音乐性杂音。

3．外伤性颈内动脉海绵窦瘘TCD表现

（1）患侧颈内动脉血流速度明显高于健侧。

（2）PI指数明显降低，为低搏动性血流改变。

（3）频谱形态紊乱，波形融合，舒张期波形呈毛刺样。

（4）可听到隆隆样多普勒回声。

（5）压迫患侧CCA，ICA海绵窦流速明显减低或血流信号基本消失。

4．颅内高压症 脑血流频谱图形与颅内压有密切关系，颅内压增高程度不同，TCD频谱图形表现亦不同。

（1）正常图形：正常成年人卧位颅内压为0．7～2kPa（5～15mmHg），引起脑血流动力学明显障碍的颅内压临界点为5．4～6kPa。颅内压轻度增高，脑血流量正常或轻度减少。TCD检测血流速度正常，PI、RI正常，频谱图形亦正常。

（2）高阻力图形：当颅内压明显增高，＞6kPa时，脑血流显著减少，TCD检测呈高阻力图形，即收缩期流速和舒张期流速都降低，后者减低更显著或为零，收缩峰尖耸，基底变窄或呈单一收缩峰，舒张峰减低或消失，PI、RI明显增高。

（3）舒张期逆行血流图形：颅内压继续增高，超过体动脉舒张压时，TCD检测表现收缩峰为正向，波尖，流速减低，而舒张期血流方向逆转。

（4）无血流图形（无血流信号）：当颅内压继续增高，等于或超过体动脉收缩压时，脑血流灌注等于零，收缩期与舒张期血流信号消失或出现微小收缩波和舒张期逆行波。

5．脑死亡（brain death） 脑死亡指大脑全部功能不可逆丧失，而TCD检查对脑死亡诊断有着重要价值，其敏感性达90%以上，特异性100%。对于TCD检查发现脑死亡的特性血流频谱者，应连续或间断观察2h以上，若脑动脉血流频谱无恢复，再结合临床表现和其他检测手段综合分析。在脑死亡的过程中，TCD有三种逐渐发展演变的血流频谱改变。

（1）收缩期正向血流频谱，狭小陡直尖峰，Vm为4～20cm／s的低流速；舒张期负向血流频谱，流速低，血流频谱形态呈渐减型或减增型或双向型。

（2）短暂及极低幅收缩期正向血流频谱，波形尖锐窄小，Vm为2～6cm／s，无舒张期血流信号。

（3）无血流频谱信号，说明脑血液循环已消失。