腰椎穿刺检查

（一）适应证

1．了解脑脊液成分和压力，进行诊断及鉴别诊断。

2．鉴别脑震荡、脑挫裂伤，有蛛网膜下腔出血者而CT还不能证实的诊断、减压和引流治疗。

3．出血性脑血管病与缺血性血管病的诊断和鉴别诊断，以利于拟定治疗方案。

4．诊断脊髓疾病，进行脑脊液动力学检测，确定有无椎管内蛛网膜下隙梗阻及梗阻程度，还能用于鉴别与多发神经根病变的鉴别诊断。

5．椎管内注射药物。

6．开颅术后了解颅内压动态变化及有无出血和感染，或者放脑脊液减压。

7．造影检查：如脊髓造影、气脑造影和核素脑池扫描等。

8．中枢神经系统炎症病变、脑肿瘤、中枢神经系统血管性病变、脑挫裂伤及转移瘤的诊断和鉴别诊断。

9．某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。

（二）禁忌证

1．凡是有脑疝征象者（双侧瞳孔不等大、呼吸抑制、去大脑强直等），属于绝对禁忌证。

2．临床有明显颅内压增高，特别是怀疑有占位性病变者，如视盘水肿、颅骨X线片或CT检查提示颅内占位并有颅内压增高，腰穿可能诱导脑疝发生者，且具有颅脑手术条件的情况下，确实因诊断需要，可慎重进行。

3．腰穿穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰穿易将感染带入椎管内甚至颅内，可行枕大池（C1～2侧方）穿刺术。

4．开放性颅脑损伤或颅底骨折有脑脊液漏者，以免增加逆行感染机会。

5．穿刺部位有腰椎畸形或骨质破坏者。

6．严重全身感染（败血症）、休克、呼吸循环衰竭、躁动不安者，均不宜腰穿。

7．高颈段脊髓压迫性病变、脊髓功能障碍者，腰穿易导致病情恶化，甚至呼吸骤停。

8．怀疑有颅后窝血肿、肿瘤者。

9．血液系统疾病，有出血倾向者，使用肝素等药物抗凝或血小板＜50 000／m3者。

10．未做神经系统检查，特别是未行眼底检查者，暂不宜做腰穿。

（三）技术要领及方法

1．体位 穿刺成功与否，体位正确非常重要。一般采取去枕侧卧位，床应平直，躯干与床面垂直，头部向胸前尽量俯屈，膝关节尽量向腹部屈曲，使脊柱弯成弓形，椎间隙增大到最大限度，充分暴露L3～4及L4～5间隙（双侧髂棘最高点连线与背正中线的交点相当于L4棘突）。

2．消毒 消毒前确定好穿刺点。严格无菌操作技术，腰穿包必须经高压消毒后再用，术者戴上无菌手套，局部用碘酊、乙醇消毒皮肤，消毒半径为穿刺点周围15cm，铺无菌巾。

3．穿刺点的确定 摆好体位，先触摸清楚穿刺的椎间隙，一般取L3～4或L4～5间隙为穿刺点。

4．麻醉 2%利多卡因局部浸润麻醉（或用1%～2%普鲁卡因，需要皮试），在该椎间隙正中作一皮丘，然后垂直穿刺，浸润皮下及深部组织，注射麻醉药物的同时，还可探明椎间隙的走行方向。

5．进针 术者左手拇指尖压紧穿刺椎间隙一端皮肤，固定皮肤，右手持7号或9号腰穿针，于椎间隙正中垂直进针，并稍向头侧倾斜进行穿刺，成人进针深度一般为5～7cm，当针尖突破黄韧带和硬脊膜时，均有落空感，即进入蛛网膜下隙，缓慢拔出针芯，可见脑脊液流出，穿刺成功；若无脑脊液流出，可适当调整穿刺针方向和深浅。

6．测压及放液 嘱患者缓慢伸腿致半屈位，头稍伸直，接测压表或测压管，然后测初压。如果压力高，避免诱发脑疝，不放脑脊液，将针芯拔出，将测压管内的脑脊液收集送脑脊液常规生化即可，若压力不高，可缓慢释放需要量的脑脊液，然后测末压。收集标本时脑脊液流速不宜过快，以每分钟3滴为宜缓慢释放，量一般不超过10～20ml。

7．拔针 将未污染的针芯插入，拔出穿刺针，亦可直接拔出穿刺针，穿刺点用碘酊消毒，无菌敷料覆盖。

8．术毕 最好嘱患者俯卧，或去枕平卧6h左右，以免脑脊液从硬脊膜穿刺孔漏入硬膜外，造成低颅压，引起腰穿后头痛。

（四）腰穿失败的原因

1．穿刺方向不当、歪斜、太浅或太深。

2．穿刺针选择不合适，成年人用细针，患儿用粗针容易失败。

3．病人过分紧张，乱动可使椎间隙变小。

4．脊柱侧弯畸形，病人过度肥胖。

（五）腰穿并发症

1．腰穿后头痛 最为常见，发生机制通常是脑脊液释放过多，造成低颅压，牵拉三叉神经感觉支支配的脑膜及血管组织所致，大多出现在穿刺后24h，可持续5～8d，头痛以前额和后枕部为著，跳痛或胀痛多见，还可伴颈部和后背部疼痛，咳嗽、打喷嚏或站立时症状加重，严重者还可伴有恶心、呕吐和耳鸣。平卧时症状缓解，应嘱患者大量饮水，必要时可静脉输入生理盐水。

2．出血 大多为损伤蛛网膜或硬脊膜血管所致，出血量通常很少，而且一般不引起明显的临床症状，如果出血量很多时应与蛛网膜下腔出血相鉴别。

3．感染 较少见，如消毒不彻底，或者无菌操作不当，或者局部有感染灶等，可能导致腰穿后感染。

4．脑疝 是腰穿最危险的并发症，易发生于颅内压增高患者，如果颅内压增高患者一定要进行腰穿才能明确诊断，一定要在腰穿前先用脱水药或完善术前准备。

（六）脑脊液压力及动力学检查

1．压力 侧卧位穿刺的正常压力成年人为80～180mmH2O，儿童为50～100mmH2O。超过200mmH2O时提示颅内压增高，低于80mmH2O则为低颅压。为了解椎管是否通畅及通畅程度，常需进一步行压腹试验、压颈试验。

2．压腹试验 压腹时，腹腔深静脉脊髓腔静脉丛受压，引起脊髓脑脊液压力上升，去除压力后，恢复原有水平。具体方法是：用手掌或拳头压迫腹部时，可见脑脊液压力迅速上升，一般约增高1倍；压迫去除后（放手后）压力迅速下降。15～20s恢复致正常水平。如穿刺针未在蛛网膜下隙，不通畅或椎管内完全梗阻，则压腹时压力不升。

3．压颈试验（Queckenstedt test） 当压迫颈静脉时，阻断颅内静脉回流，引起颅内压骤然升高，其压力必然通过脑脊液迅速反应在连接的腰穿测压管或测压表上，正常颅压时亦见相应升高，解除压迫后压力随之下降，借此可帮助了解脑和脊髓蛛网膜下隙是否通畅，颅内静脉窦是否阻塞。

具体操作方法：①手压法：腰穿成功后，接测压管或测压表，然后助手用双手压迫颈静脉10s，记录压力上升情况，解压后10s，再记录压力下降情况。测试侧窦是否梗阻，可先后压迫一侧颈静脉，观察上述压力变化，并将双侧进行比较。②颈部压力表气囊法：用一血压气囊缠于病人颈部，安上血压表，术者腰穿完成后，测定初压，先行压腹试验，确定腰穿针位于蛛网膜下隙，在迅速充气至20mmHg，5s记录上升压力一次，直到压力不能在上升为止，然后迅速放气，除去压颈，5s记录一次压力，直到不能下降为止，随后在分别用同法将血压计气囊充气到40mmHg及60mmHg，测定脑脊液压力变化。以时间为横坐标，压力变化数值为纵坐标，描记出压力－时间曲线。

压颈压力－时间曲线分析：①蛛网膜下隙无阻塞时，脑脊液压力在15s左右上升至最高点，减压后15s左右降至初压水平，加压至60mmHg可使颅内压升高至500mmH2O左右；②蛛网膜下隙部分阻塞时，颈部加压后脑脊液压力上升及下降均较为缓慢，或上升迅速而下降缓慢，或减压后压力不能降至初压水平；③蛛网膜下隙完全阻塞时，颈部加压后脑脊液压力不上升，甚至加压至60mmHg仍不上升；④当一侧乙状窦血栓形成时，压迫病灶侧颈静脉，脑脊液压力可不上升，压迫健侧颈静脉则脑脊液压力上升正常；⑤腰椎椎管内肿瘤时，压腹试验可不上升或上升很慢，甚至为“干性”穿刺。

（七）脑脊液检查

1．脑脊液常规

（1）性状：正常脑脊液是无色透明的液体。当脑脊液红细胞数＜360／m3时，外观可无明显改变；当红细胞＞1 000／m3时为肉眼血性脑脊液。如脑脊液为红色或粉红色，可用三管试验法予以鉴别。具体方法是：用3根试管连续接取脑脊液，前后各管为均匀一致的红色为新鲜出血，可见于蛛网膜下腔出血，前后各管颜色依次变淡，为穿刺道损伤。血性脑脊液离心后颜色变为无色，可能为新鲜出血或穿刺道副损伤；若变为黄色，提示为陈旧性出血；若为烟雾状，通常是细菌感染引起的细胞数增多，见于各种化脓性脑膜炎，严重者可为米汤状；放置后有纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎，该现象称为蛛网样凝固（cobweb－like coagulation）；脑脊液呈黄色，离体后不久自动凝固为胶冻样，称为弗洛因综合征（Frion syndrome），是因为脑脊液蛋白质过多所致，常见于椎管梗阻。

（2）细胞数：正常脑脊液细胞数为（0～5）×106／L，多为单核细胞。白细胞增多见于脑脊髓炎或脑实质炎性病变，涂片检查如发现致病菌（细菌、真菌）及脱落的瘤细胞等，有助于病因诊断。

（3）潘氏试验（Pandy test）：是一种脑脊液蛋白定性试验方法。利用脑脊液中球蛋白能和饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的原理，球蛋白含量越高反应反而越明显，通常作为蛋白定性的参考试验，可出现假阳性反应。

2．脑脊液生化检查

（1）蛋白：正常人（腰穿）脑脊液蛋白含量为0．15～0．45g／L，脑池液位0．1～0．25g／L，脑室液为0．05～0．15g／L，蛋白质增高见于中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、吉兰－巴雷综合征、糖尿病性神经根神经病、黏液性水肿及全身感染等；蛋白降低见于腰穿或硬膜损伤脑脊液丢失，身体极度虚弱和营养不良者。

（2）糖：脑脊液糖含量取决于血糖水平，正常值为2．5～4．4mmol／L，为血糖的50%～70%。通常脑脊液糖低于2．25mmol／L为异常，见于化脓性脑膜炎，轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎（特别是隐球菌性脑膜炎）以及脑膜癌病；糖含量增高见于糖尿病。

（3）氯化物：正常脑脊液含氯化物120～130mmol／L，较血氯水平高，细菌性或真菌性脑膜炎均可使氯化物含量降低，尤其以结核性脑膜炎最为明显，氯化物降低还可见于全身性疾病引起的电解质紊乱等。

3．特殊检查 其他较为特殊的检查包括细胞学检查、蛋白电泳、免疫球蛋白、寡克隆区带、酶、病毒学检测、囊虫特异性抗体检测、抗酸染色、墨汁染色、细菌及真菌培养等，外伤合并颅内感染，抗酸染色、墨汁染色、细菌及真菌培养往往是常用的脑脊液检查，明确感染原因，以利于对症下药。

（吴国材　李明荣　杨　慧　 陈　鹏　张世彬　张　弦　高伯元　张礼均）

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