医疗救护与转运

颅脑外伤患者经现场急救或基层医院救治后，需要及时转送到专科医院治疗，并且及时快速地转运能够提高重型颅脑创伤患者的生存率并改善预后。如何掌握运送的时机和适应证，在途中采取什么措施等，是一个很实际的课题。

（一）颅脑外伤患者转运的适应证与禁忌证

一般情况下，颅脑损伤患者均应及时送入专科医院进行治疗。在大城市中，大多数患者能迅速进入医学院校医院或大型综合医院内救治，而远离市区的县、镇、山区或有些基层医院，患者的转送就存在一定困难。因为路途较远、使患者辗转颠簸，途中可能发生意外或病情变化。所以正确掌握运送患者的适应证和禁忌证有很大的实际意义。但是患者转运的适应证不是绝对的，而是相对的，可根据下列3个条件决定。

1．病情危重的程度 颅脑外伤患者一般是危重的，但并不是没有区别，有的处于重危状态，随时都有生命危险，而患者则相对稳定，估计在一段时间内不会出现病情变化。所以在掌握患者转运条件时要充分考虑如下情况。

（1）呼吸、循环系统有无障碍，途中是否会发生呼吸、循环衰竭。若已出现或有可能出现则不应转送。此外，血压过高、收缩压在24．0kPa（180mmHg）以上也不宜转送，以免发生颅内再出血，应采用降压措施使血压平稳后再送。

（2）有无发生脑疝的可能。具体表现为瞳孔是否等大，生命体征是否平稳。一旦出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有意识障碍或血压升高，脉搏、呼吸减慢，即为脑疝典型的特征，此类患者应就地抢救，不宜转送。有的患者可能仅有单项血压增高或单项脉搏过缓（60／min以下），常常是脑疝发生的先兆症状，此时也不宜搬动和转送。

（3）颅内出血或创伤出血是否停止。无论颅内，还是全身其他部位有活动性出血者，须在当地医疗单位做彻底止血，病情平稳后才能转运。颅外活动性出血是否停止容易判断，而颅内出血的判断就比较困难。有条件的单位可行CT动态扫描检查，每隔2～3h或更长一点时间观察1次，如颅内血肿未见扩大，或无新的出血发生就可明确。没有CT设备时，也可全面分析病情变化，特别是从意识障碍程度、肢体活动情况、颅内压改变等方面进行观察。

2．运送路途远近 路途远近以及路面质量也是转送患者的重要条件，路程近而平坦、质量良好的公路，在较短时间内能到达医院者，即使病情比较重，采取一定措施后也可以安全运送，相反就要慎重。

3．运载工具的选择 转送患者可根据当地情况，选用汽车、火车、船只（轮船、快艇等）或飞机（航班飞机或直升飞机）。一般情况下，使用汽车或救护车可以满足要求，特别目前各地有良好的公路设施，甚至有高速公路的条件下，在一定距离内运送患者是比较安全的，而且可以直接送至专科医院，不受时间、地点限制。而病情平稳，一般情况良好的患者，轮船或汽艇运送也较理想，特别内河航运，风浪不大，比较平稳，对患者影响不大。此外，船上空间较大，常常有电供应，各种急救器材可以使用，即使病情发生变化，也可及时处理。

对于危重患者病情在短时间内可能恶化者，应积极争取飞机运送。除利用当地正常航班飞机外，还可使用直升飞机。我国自改革开放以来，各地航空公司已开展直升机服务。北京、广州等地已有空中救护专用飞机。直升飞机运送患者是比较理想的工具，在一定气象条件保证下，运送速度快，机内平稳可靠，不受陆地交通拥挤的影响，可以在较短时间内把患者送到。有些医院内有较大球场或楼顶平台可供直升机降落，抢救患者极为方便。在战时和灾害急救中，其优点更显突出。由于空中救护赢得了抢救时间，从而降低了死亡率。有Ⅲ期临床证据表明，直升机等空运措施能够显著改善患者预后。

总之，运送危重患者进入专科医院进一步治疗固然是重要的，但要全面衡量，分析利弊。若病情不允许，有脑疝发生的可能或有明显呼吸、循环障碍者，万万不可贸然转送，以免途中病情恶化，丧失抢救机会。对这些危重患者，正确处理的方法是就地救治，施行抢救手术，把挽救患者的生命放在第一位，为后续治疗创造有利条件，待病情平稳后再转往专科医院进行更完善的诊断和综合治疗。

（二）危重患者转送途中常用的急救器材和药物

1．根据中枢神经系统伤病的特点，主要的急救器材应包括以下几种。

氧气囊（或小氧气筒）　 　　1～2只

喉镜　　　　　　　　　　　　1具

气管内导管　　　　　　　　　全套（各种型号）

1套简易人工呼吸器　　　　　（含弹性呼吸球囊、挤压式人工呼吸器）

气管插管接头　　　　　　　　若干个

除颤器　　　　　　　　　　　1台

电动吸引器（或脚踏式）　　　1台

表式血压计　　　　　　　　　1具

吸痰管 　　　　　　　　　　若干条

开口器　　　　　　　　　　　1个

舌钳　　　　　　　　　　　　1把

口咽通（导）气管　　　 　　2～3个

静脉切开包　　　　　　　　　1个

静脉输液器　　　　　　　　　若干个

注射器（含心内注射针头）　　若干副

2．主要的急救药物（在药物的选择上应规定第一线药物和首选药并按序排列）。

盐酸山梗菜碱（洛贝林）　　　若干盒

尼可刹米　　　　　　　　　　若干盒

二甲弗林　　　　　　　　　　若干盒

安钠咖　　　　　　　　　　　若干盒

间羟胺　　　　　　　　　　　若干盒

去甲肾上腺　　　　　　　　　若干盒

肾上腺素　若干盒

异丙肾上腺素　　　　　　　　若干盒

硫酸阿托品　　　　　　　　　若干盒

20%甘露醇250ml　　　　　　　若干瓶

呋塞米　　　　　　　　　　　若干盒

10%葡萄糖注射液　　　　　　 若干瓶

5%葡萄糖注射液　　　　　　　若干瓶

生理盐水　　　　　　　　　　若干瓶

注射用水　　　　　　　　　　若干瓶

（三）急症神经外科患者运送途中救治和护理措施

1．对运送工具要求 飞机和轮船运送都比较平稳，相对安全，一般不会使病情加剧。而汽车运送，对患者最大的威胁是路途颠簸、摇晃震动，一方面影响患者循环和呼吸功能，经抢救后，一度平稳的血压，可能因途中颠簸而下降，引起衰竭。另一方面可能加重脑水肿或引起颅内出血，出现急性颅内压增高，严重者发生脑疝，加速患者死亡。因此，防震措施要加强。常用的方法有：①选用防震功能良好的救护车；②如用普通客（货）车运送，车厢内要装上一定数量细沙，平铺在车厢板上，可以加重车厢内重量，有一定的防震功能，从而减少颠簸；③担架上加厚被褥或铺设厚的海绵垫；④用绳索把担架悬吊在车内，两旁由护送人员扶稳，也可减少震动、颠簸。当然，现代设备良好集装箱式的救护车，不仅有良好防震功能，而且有空调、照明、供电系统，有各种生理监护仪器，有设备齐全急救器材，甚至可以进行气管切开、开颅减压、血肿清除等手术条件，是理想的急救运输工具。

2．患者体位 一般情况下，患者可以平卧位运送。但患者昏迷过深，呼吸道不通畅或易发生呕吐时，宜采取侧卧位或侧俯卧位，防止误吸。

3．保持呼吸道通畅 运送患者途中保持呼吸道通畅十分重要，出发前应彻底清除口腔、咽腔异物和分泌物，吸净气管内痰液，必要时可肌内注射阿托品或东莨菪碱，以减少支气管黏液分泌，保持呼吸道良好通气功能。途中患者痰液不能咳出、影响呼吸时，要及时吸出。若无电动吸引器，可用脚踏式吸引器或大的注射器吸出。此外，还要采取下列措施，以防止窒息。

（1）昏迷深、舌后坠的患者或口底、咽部损伤肿胀的患者，可置入咽通气管或鼻咽导管；对舌后坠严重的患者，咽通气管使用后仍不理想者，可用开口器或牙垫撑开口腔，用舌钳把舌拉出。如无舌钳，在局麻下，用粗丝线于舌中线前1／3处贯穿缝合一针，将舌牵出口外，固定在胸前衣扣上，或以重物牵引，也能达到目的。

（2）环甲膜穿刺、环甲膜切开术。在运送途中，患者呼吸道内的浓痰无法吸出或发生急性喉梗阻，濒于窒息的紧急情况下，不容许行气管切开术时，可做环甲膜穿刺术，以粗针头经环甲膜插入气管内，可及时解除窒息，挽救患者生命。插入针头可达2～3枚。如时间允许也可迅速切开环甲膜，然后插入气管导管。此法比气管切开术简单易行。环甲膜位于环状软骨与甲状软骨之间，此处无重要组织，不易出血，厚3～5mm，容易切开。但此手术只用作临时急救通气，插入导管不宜超过48h。因导管位于声门下，容易损伤喉部软骨致术后拔管困难。故在应急抢救后及时改做常规气管切开术。

（3）气管切开术。危重患者，特别合并颌面部创伤患者，由于软组织水肿、严重舌后坠、下颌骨骨折以及口咽部渗血等，均可发生上呼吸道梗阻，很容易出现呼吸困难。这类患者在运送途中呼吸道很难保持通畅。因此，在运送前应果断地先做好气管切开，以策安全。气管切开术是一项解除上呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、改善肺部通气功能、保证脑供氧、减轻脑水肿、挽救生命的重要措施，千万不可顾忌术后护理而犹豫不决，丧失时机。

不过，气管切开术最好不要在运送途中进行，因为气管切开技术较为困难，加上车辆簸动，在救护车做此手术可能发生严重的并发症，如损伤颈部大血管而发生危及生命的大出血或损伤胸膜发生气胸。此外，还可损伤甲状腺或食管等器官。

4．空运患者的护理要点 飞机运送患者现已越来越多，有关机上的护理工作要根据高空条件和病情特点处理。

（1）纠正低血容量。血细胞比容不得少于0．30，动脉血氧分压不低于8kPa（60mmHg）。

（2）低血容量的患者，在飞机飞行时容易发生直立性低血压。因此，在飞行中，患者头部应朝向机尾，以免发生脑缺血。

（3）高空中温度、湿度较低，有气管切开的患者应使用湿化器，以免气管内黏液干燥结痂，必要时向气管内滴入生理盐水或其他保养液。如用密闭式气管导管，气囊在空运中可能膨胀，过度压迫气管黏膜。因此，在空运前要适当放出囊内气体，着陆后再增加适量的空气。

（4）有颅内压增高或有气颅的患者，在升空前应予以脱水，以免在空运中加重病情。若已做过去骨瓣减压术或有脑室引流则比较安全。

（5）有脑脊液漏的患者，在空运时，脑脊液流失可能多，应加强护理，对脑脊液鼻漏患者要防止误吸。

（6）已做清创的患者，空运途中不宜更换敷料。

（7）需要头部低温治疗者可继续进行。

（8）留置导尿管要保持通畅。

5．密切监护途中病情变化 运送途中要注意观察病情变化，监护病情主要内容如下。

（1）意识状态：特别要观察患者意识是否不断恶化，昏迷程度是否不断加深，有无出现昏迷—清醒—再昏迷的现象。

（2）生命体征的变化；重点测量患者脉搏、呼吸和血压，以便早期发现颅内压增高等病情变化。

（3）瞳孔大小及对光反应的情况：一旦出现一侧瞳孔散大，对光反应消失，表明发生脑疝，要及时抢救，不可延误。

以上各项内容要定期观察，并填入专用表格，各项数据均应认真记录，这是病情变化的客观依据，也是分析判断病情的重要资料，切勿马虎从事。

6．及时处理途中发生的神经症状

（1）躁动不安：意识障碍的患者不能正确表达病情，每当病情变化或病灶激惹可发生躁动不安，常见的原因有：颅内压增高、颅内血肿、蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、休克早期和尿潴留等。对躁动不安的患者应以简便方法检查，判断发生的原因，针对病因及时处理，可给予适当镇痛药、镇静药。常用的镇静药有地西泮（每次10mg）、苯巴比妥钠（每次100mg）、水合氯醛（10%溶液每次10ml）、罗通定（每次60mg）、哌替啶（每次50mg）等。在排除休克后，可酌情使用冬眠合剂。有些难于控制的躁动患者，用冬眠合剂1号稀释到10ml（加注射用水），经静脉缓慢推注，往往收到满意的效果。

（2）癫发作：颅内疾病或颅脑损伤常常引起癫发作，轻者表现为局限性抽搐，重者可发生全身性抽搐（大发作），甚至窒息而死。癫发生后可引起急性脑缺氧、颅内压急骤增高甚至诱发脑疝。因此，及时控制癫发作十分重要。治疗癫发作的药物比较多，常用有苯妥英钠（即大仑丁，每次100mg）、苯巴比妥钠每次100mg、地西泮（每次10mg）、副醛（每次10～20ml）、阿米妥钠（异戊巴比妥钠每次200～500mg）、氯硝基安定（1～4mg，静脉注射或4mg加入500ml生理盐水中，静脉滴注）。

（3）颅内压增高：颅脑疾病或损伤均可出现颅内压增高，严重者患者剧烈头痛、频繁呕吐或有意识障碍，早期脉搏洪大有力，心率减慢，呼吸变慢和血压升高。这类患者在运送前应以脱水药物降低颅内压，待病情平稳后再运送，途中输液不宜过快、过多，并酌情再脱水1～2次，以保证安全到达。

常用药物有20%甘露醇液，呋塞米注射液等。