头皮裂伤与撕脱伤

（一）头皮裂伤

头皮裂伤为锐器或钝器所致。锐器伤创缘整齐，形状规则，裂口较平直，创缘无缺损；钝器伤创缘参差不齐，形态多样或有部分组织缺损。大多数单纯裂伤仅限于头皮，有时可深达骨膜，但颅骨常完整无损，也不伴有脑损伤。由于头皮血管丰富，血管破裂后不易自行闭合，伤口出血较严重，甚至因此发生休克。处理的原则是尽快止血，出血多时用无菌纱布填塞创口后加压包扎，或直接用大角针暂时间断全层缝合头皮；防止进一步污染，用无菌纱布覆盖，保护创口；注射破伤风抗毒素；尽早施行清创缝合，应在24h内处理，伤后2～3d的伤口，只要没有明显的感染征象，仍可进行彻底清创一期缝合，清创后视伤口情况，部分缝合或不缝合，放置引流，适时换药。

清创缝合方法：剃除裂口周围至少8cm范围内的头发，伤口较大或多处裂伤以及男性病人则应剃光全部头发，肥皂水刷洗伤口周围头皮，清除污物血迹，在局麻或全麻下，用3%过氧化氢、0．1%苯扎溴铵和生理盐水反复冲洗伤口，同时彻底清除可见的毛发、泥沙及异物等。继而用灭菌干纱布拭干创部，以碘伏、乙醇消毒伤口周围皮肤，覆盖无菌手术巾。由外及里分层清创，探查伤口，剪除严重挫伤组织，清除残存的异物，创缘两侧皮肤切除尽量不超过0．2cm，以免增加缝合张力，结扎大的出血点，观察有无颅骨骨折。根据创伤部位不同，伤口行骨膜、皮肤二层或肌肉、筋膜、皮肤三层缝合。若直接缝合有困难时可将帽状腱膜下疏松层向周围潜行分离，施行松解术之后缝合；必要时亦可将裂口做“S”形、三叉形或瓣形延长切口，以利缝合。无明显感染征象的伤口，一般不放皮下引流条。

老年糖尿病患者头皮裂伤，在行清创缝合的同时应注意控制血糖，加强抗感染治疗，以免伤口反复感染，愈合不良。若已因长期感染而出现头皮缺损，须先行伤口换药，清除坏死组织并做细菌培养，全身及局部应用抗生素，待血糖和伤口感染控制后行清创缝合或植皮。

（二）头皮撕脱伤

头皮撕脱伤是指部分或整个头皮被撕脱，完全游离。多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，甚至将肌肉、一侧或双侧耳郭、上眼睑一并撕脱。头皮撕脱伤损伤重，出血多，易发生休克。处理原则是：防止失血性休克，立即用大块无菌棉垫、纱布压迫创面，加压包扎；防止疼痛性休克，使用强镇痛药；注射破伤风抗毒素；保护撕脱头皮，在无菌、无水和低温密封下保护撕脱头皮并随同伤者一起送往有治疗条件的医院；根据创面条件和头皮撕脱的程度，选择相应手术方法，达到消灭创面、恢复和重建头皮血供的目的，最大限度地提高头皮存活率。

1．清创缝合术 撕脱头皮未完全离体，撕脱时间较短，有良好血液供应，可以行彻底清创、消毒后，将撕脱头皮直接与周围正常皮肤缝合。

2．清创头皮再植 撕脱头皮在6h之内，无严重挫伤，保护良好，创面干净，血管断端尚整齐，应立即行自体头皮再植术。尽量地剪短头发，消毒后放入冰肝素林格液中清洗，修剪帽状腱膜下的结缔组织，寻找头皮主要血管如眶上动静脉、滑车动静脉、颞浅动静脉、耳后动静脉并做出标记。选择直径较大动静脉1～2条，在显微镜下行血管端－端吻合。吻合动脉直径＞1mm，从正常头皮中分离而出，血管内膜无损伤。先吻合1支头皮动脉，然后再逐一吻合其他血管。头皮静脉若损伤严重，吻合困难，可采用自体大隐静脉移植，必须保证至少一条静脉吻合通畅。血管一旦接通，撕脱头皮颜色转红，创面出现渗血，较大的出血点可用双极电凝止血，一般渗血只需缝合头皮即可，皮下置橡皮引流，轻压包扎。

3．清创自体植皮 头皮撕脱伤无法进行头皮血管显微吻合术，而创面无明显污染，撕脱时间在8h之内，骨膜完整或骨膜可缝合修补的情况下，可将撕脱头皮制成中厚皮片一期植皮，严禁原位全皮再植。清洗撕脱头皮，剃除头发，在3‰苯扎溴铵溶液或3‰碘伏溶液中浸泡15min，生理盐水冲洗后剔除皮下组织制成约0．75mm的中厚皮片。头面部创面彻底清创，清除创面异物，止血，修补颅骨骨膜，尽可能将裸露颅骨用骨膜覆盖，庆大霉素或甲硝唑溶液冲洗。将皮片铺平，松紧适度，用1－0或3－0的丝线与周围正常皮肤吻合固定，不放引流，覆盖凡士林纱布，轻压包扎，术后加强抗感染。

对颅骨骨膜缺失的裸面，在创面小的情况下，可利用旋转皮瓣或筋膜转移覆盖暴露的颅骨，再于供应区皮肤缺损行一期植皮，筋膜转移区创面择期行二期植皮。颅骨暴露、骨膜缺失范围大而无法做皮瓣和筋膜转移者，可采用大网膜移植联合植皮术，开腹取自体大网膜，铺盖颅骨表面，四周吻合固定，选择1～2条大网膜血管和正常头皮血管吻合，大网膜血液循环恢复后，立即取自体中厚皮片1块，覆盖大网膜表面，四周与正常皮肤吻合固定，在皮片上做多个0．5cm左右小切口，助于排液，然后轻压包扎。

4．晚期植皮 对于头皮撕脱伤晚期，创面明显感染，上述方法失败且伴大面积颅骨暴露者，只能清洁创面，待肉芽生长后行晚期植皮。若颅骨大面积暴露，可切除颅骨外板或在颅骨表面每间隔1cm钻孔直达板障层，待肉芽生长后晚期植皮。