创伤性颅内血肿

颅内血肿属颅脑损伤严重的继发性病变，在闭合性颅脑损伤中约占10%；在重型颅脑损伤中占40%～50%。颅内血肿继续发展，容易导致脑疝。临床上常出现诊断和治疗的延误，从而造成不良后果。因此，颅内血肿的早期诊断和及时手术治疗非常重要。

（一）颅内血肿类型

1．按血肿在颅内结构的解剖层次不同可分为3种类型（图3－17）。

（1）硬脑膜外血肿：指血肿形成于颅骨与硬脑膜之间者。

（2）硬脑膜下血肿：指血肿形成于硬脑膜与蛛网膜之间者。

（3）脑内（包括脑室内）血肿：指血肿形成于脑实质内或脑室内者。

2．按血肿的症状出现时间的不同亦分为3型。

（1）急性型：伤后3d内出现者，大多数发生在24h以内。

（2）亚急性型：伤后4～21d出现者。

（3）慢性型：伤后3周以后出现者。

图3－17　颅内血肿类型

A．硬脑膜外血肿；B．硬脑膜下血肿；C．脑内血肿

3．特殊部位和类型的血肿。如颅后窝血肿、多发性血肿等。因各有其临床特点而与一般血肿有所区别。

（二）诊断要点

1．临床表现

（1）头痛、恶心、呕吐：血液对脑膜的刺激或颅内血肿引起颅内压增高可引起症状。一般情况下，脑膜刺激所引起的头痛、恶心和呕吐较轻。在观察中若症状加重，出现剧烈头痛、恶心和频繁呕吐时，可能有颅内血肿，应结合其他症状或必要时采用辅助检查加以确诊。

（2）意识改变：进行意识障碍为颅内血肿的主要症状之一。颅内血肿出现意识变化过程，与原发性脑损伤的轻重有密切关系，通常有3种情况。①原发性脑损伤较轻，可见到典型的“中间清醒期”（昏迷→清醒→再昏迷），昏迷出现的早晚与损伤血管的大小或出血的急缓有关，短者仅20～30min，长者可达数日，但一般多在24h内。有的伤后无昏迷，经过一段时间后出现昏迷（清醒→昏迷），多见于小儿，容易导致漏诊。②若原发性脑损伤较重，则常表现为昏迷程度进行性加深（浅昏迷→昏迷），或一度稍有好转后又很快恶化（昏迷→好转→昏迷）。③若原发性脑损伤过于严重，可表现为持续性昏迷。

（3）瞳孔改变：对于颅内血肿者，阳性体征的出现极为重要。一侧瞳孔进行性散大，对光反应消失，是小脑幕切迹疝的重要征象之一。在瞳孔散大之前，常有暂短的瞳孔缩小，这是动眼神经受刺激的表现。瞳孔散大多出现在血肿的同侧，但约10%的伤员发生在对侧。若脑疝继续发展，则脑干受压更加严重，中脑动眼神经核受损，可出现两侧瞳孔均散大，表明病情已进入垂危阶段。

一般情况下，出现两侧瞳孔散大，可迅速注入脱水药物，如一侧缩小而另一侧仍然散大，则散大侧多为脑疝或血肿侧；如两侧瞳孔仍然散大，则表示脑疝未能复位，或由于病程已近晚期，脑干已发生缺血性软化。若术前两侧瞳孔均散大，将血肿清除后，通常总是对侧瞳孔先缩小，然后血肿侧缩小；如术后血肿侧瞳孔已缩小，而对侧瞳孔仍然散大，或术后两侧瞳孔均已缩小，但经过一段时间后对侧瞳孔又再次散大，多表示对侧尚有血肿；如术后两侧瞳孔均已缩小，病情已一度好转，但经一段时间后手术侧的瞳孔再度散大，应考虑有复发性血肿或术后脑水肿的可能，还应及时处理。瞳孔散大出现的早晚，也与血肿部位有密切关系。颞部血肿，瞳孔散大通常出现较早，额极血肿则出现较晚。

（4）生命体征变化：颅内血肿者多有生命体征的变化。血肿引起颅内压增高时，可出现Cushing反应，血压出现代偿性增高，脉压差增大，脉搏徐缓、充实有力，呼吸减慢、加深。血压升高和脉搏减慢常较早出现，颅后窝血肿时，则呼吸减慢较多见。随着颅内压力的不断增高，延髓代偿功能衰竭，出现潮式呼吸乃至呼吸停止，随后血压亦逐渐下降，并在呼吸停止后，经过一段时间心搏亦停止。如经复苏措施，心搏可恢复，但如血肿未能很快清除，则呼吸恢复困难。一般而言，如果血压、脉搏和呼吸三项中有两项的变化比较肯定，对颅内血肿的诊断有一定的参考价值。但当合并胸、腹腔脏器损伤合并休克时，常常出现血压偏低、脉搏增快，此时颅内血肿的生命体征变化容易被掩盖，必须提高警惕。

（5）躁动：常见于颅内血肿伤员，容易被临床医生所忽视，或不做原因分析即给予镇静药，以致延误早期诊断。躁动通常发生在中间清醒期的后一阶段，即在脑疝发生（继发性昏迷）前出现。

（6）偏瘫：颅内血肿所致偏瘫主要有两种原因。①幕上血肿形成小脑幕切迹疝后，疝出的脑组织压迫同侧大脑脚，引起对侧中枢性面瘫和上、下肢瘫痪，同时伴有同侧瞳孔散大和意识障碍。但也有少数伤员的偏瘫发生在血肿的同侧，这是因为血肿将脑干推移致对侧，使对侧大脑脚与小脑幕游离缘相互挤压。这时偏瘫与瞳孔散大均发生在同一侧，多见于硬脑膜下血肿。偏瘫的肢体可出现肌张力增高，腱反射亢进和病理反射阳性。如脑干受压较重，可出现双侧病理反射。②血肿直接压迫大脑运动区。由于血肿的位置多偏低或比较限局，故瘫痪的范围也多较局限，如额叶血肿和额颞叶血肿仅出现中枢性面瘫或中枢性面瘫与上肢瘫。范围较广泛的血肿亦可出现偏瘫，但一般瘫痪的程度多较轻。有时随着血肿的发展，先出现中枢性面瘫，而后出现上肢瘫，最后出现下肢瘫。矢状窦旁的血肿可出现对侧下肢单瘫，跨矢状窦的血肿可出现截瘫。左侧半球血肿还可伴有失语。③由伴发的脑挫裂伤直接引起，这种偏瘫多在伤后立即出现。

（7）去脑强直：在伤后立即出现此症状，应考虑为原发性脑干损伤。如在伤后观察过程中出现此症状时，则为颅内血肿或脑水肿继发性脑损害所致。

（8）其他症状：婴幼儿颅内血肿可出现前囟突出。此外，由于婴幼儿的血容量少，当颅内出血量达100ml左右即可产生贫血的临床表现，甚至发生休克。小儿的慢性血肿可出现头颅增大等。

2．影像学检查

（1）颅骨X线平片：在病人情况允许时，应行颅骨X线平片检查，借此可确定有无骨折及其类型，尚可根据骨折线的走行判断颅内结构可能出现的损伤情况，利于进一步的检查和治疗。颅盖骨折X线平片检查确诊率为95%～100%，骨折线经过脑膜中动脉沟、静脉窦走行区时，应注意有无硬脑膜外血肿发生的可能。颅底骨折经X线平片确诊率仅为50%左右，因此，必须结合临床表现作出诊断，如有无脑神经损伤及脑脊液漏等。

（2）头颅CT扫描：是目前颅脑损伤的诊断的最理想检查方法。可以准确地判断损伤的类型及血肿的大小、数量和位置。脑挫裂伤区可见点、片状高密度出血灶，或为混杂密度；硬脑膜外血肿在脑表面呈现双凸透镜形高密度影；急性硬脑膜下血肿则呈现新月形高密度影；亚急性或慢性硬脑膜下血肿表现为稍高密度、等密度或稍低密度影。

（3）头颅MRI扫描：一般较少用于急性颅脑损伤的诊断。头颅CT和MRI扫描对颅脑损伤的诊断各有优点。对急性脑外伤的出血部分，CT显示较MRI为佳，对于亚急性、慢性血肿及脑水肿的显示，MRI常优于CT。急性早期血肿在T1及T2加权图像上均呈等信号强度，但亚急性、慢性血肿在T1加权图像上呈高信号，慢性血肿在T2加权图像上可见低信号边缘，血肿中心呈高信号。应注意血肿与脑水肿的MRI影像鉴别。

（三）治疗方案与原则

颅内血肿的治疗应注意以下原则。

1．早期诊断 脑疝发生或脑干受压时间的长短与颅内血肿的治疗效果有密切关系。因此，对颅脑损伤伤员必须严密观察伤情变化。若出现上述临床表现如较重的头痛、呕吐、颅内压增高与其他早期的生命体征变化等，应高度怀疑为颅内血肿。应结合外力性质、着力部位、头皮伤情况、颅骨骨折与血管沟的关系等，作出早期诊断。同时，CT扫描的广泛应用，可明确了解血肿的部位、大小和脑损伤情况，并能动态观察血肿的情况。

2．早期手术 对有颅内血肿可能的伤员，应在观察过程先把头发剃光，并做好手术器械的消毒和人员组织的准备，诊断一经确定，即应很快施行手术。对已有一侧瞳孔散大的脑疝伤员，应在静脉滴注强力脱水药物的同时，做好各项术前准备，伤员一经送到手术室，立即进行手术。对双侧瞳孔散大、病理呼吸、甚至呼吸已经停止的伤员，抢救更应当争分夺秒，立即在气管插管辅助呼吸下进行手术。为了争取时间，术者可带上双层手套（不必刷手），迅速进行血肿部位钻孔，排出部分积血，使脑受压得以暂时缓解，随后再扩大切口或采用骨瓣开颅，彻底清除血肿。

3．钻孔检查 当病情危急，又未做CT扫描，血肿部位不明确者，可先做钻颅探查。在选择钻孔部位时，应注意分析损伤的机制，参考瞳孔散大的侧别、头部着力点、颅骨骨折的部位、损伤的性质以及可能发生的血肿类型等安排钻孔探查的先后顺序（图3－18）。

图3－18　铅孔检查

A．常用钻孔探查部位；B．开颅手术切口设计

（1）瞳孔散大的侧别：因多数的幕上血肿发生在瞳孔散大的同侧，故首先应选择瞳孔散大侧进行钻孔。如双侧瞳孔均散大，应探查最先散大的一侧。如不知何侧首先散大，可在迅速静脉滴入强力脱水药物过程中观察，如一侧缩小而另侧仍散大或变化较少，则首先在瞳孔仍然散大侧钻孔。

（2）头部着力部位：可借头皮损伤的部位来推断头部着力点。如着力点在额部，血肿多在着力点处或其附近，很少发生在对冲部位，应先探查额部和颞部。如着力点在颞部，则血肿多发生在着力部位，但也可能发生在对冲的颞部，探查时宜先探查同侧颞部，然后再探查对侧颞部。如着力点在枕部，则以对冲部位的血肿为多见，探查应先在对侧额叶底部和颞极部，然后同侧的额叶底部和颞极部，最后在着力侧的颅后窝和枕部。

（3）骨折有无和骨折部位：骨折线通过血管沟，并与着力部位和瞳孔散大的侧别相一致时，以硬脑膜外血肿的可能性为大，应首先在骨折线经过血管沟处钻孔探查。若骨折线经过上矢状窦，则应在矢状窦的两侧钻孔探查，并先从瞳孔散大侧开始。如无骨折，则以硬脑膜下血肿的可能性为大，应参考上述的头部着力部位确定钻孔探查顺序。

（4）损伤的性质：减速性损伤的血肿，即可发生在着力部位，也可发生在对冲部位，例如枕部着力时，发生对冲部位的硬脑膜下血肿机会较多，故应先探查对冲部位，根据情况再探查着力部位。前额部着力时，应探查着力部位。头一侧着力时，应先探查着力部位，然后再探查对冲部位。加速性损伤，血肿主要发生在着力部位，故应在着力部位探查。

（5）应注意多发血肿存在的可能：颅内血肿中约有15%为多发性血肿。在清除1个血肿后，如颅内压仍很高，或血肿量少不足以解释临床症状时，应注意寻找是否还有其他部位的血肿，如对冲血肿、深部的脑内血肿和邻近部位的血肿等。怀疑多发血肿，情况容许时，应立即进行CT检查，诊断证实后再行血肿清除。

4．减压术 清除血肿后脑迅速肿胀，无搏动，且突出于骨窗处，经注入脱水药物无效者，在排除多发性血肿后，应同时进行减压术。术中脑膨出严重，缝合困难者，预后多不良。

5．注意合并伤的处理 闭合性颅脑损伤伤员在观察过程中出现血压过低时，除注意头皮伤的大量失血或婴幼儿颅内血肿所引起外，应首先考虑有其他脏器损伤，而未被发现，必须仔细进行全身检查，根据脏器出血和颅内血肿的急缓，决定先后处理顺序。一般应先处理脏器出血，然后行颅内血肿清除手术。如已出现脑疝，可同时进行手术。

6．复发血肿或遗漏血肿的处理 术后病情一度好转，不久症状又加重者，应考虑有复发性血肿或多发性血肿被遗漏的可能。如及时再次进行手术清除血肿，仍能取得良好效果。如无血肿，则行一侧或双侧颞肌下减压术，也可使伤员转危为安。