动脉穿刺后出现血肿的处理

硬膜外血肿（extradural hematoma，EDH）是发生于硬膜和颅骨之间的潜在腔隙的血肿。临床上急性EDH以颅脑外伤多见，且多发生于受重击局部，偶为自发因素。EDH容易治疗，合并的脑损伤一般不重，如及时治疗常常能取得良好的预后。随着现代CT影像的进步使EDH获得诊断快速而准确。

（一）发生率

EDH占所有头伤病人的10%～20%。头伤清醒以后恶化昏迷的病人中EDH占17%。

（二）相关解剖

硬膜与颅骨联系较紧密，特别是在骨缝处。主要骨缝为冠状缝（额骨与顶骨）、矢状缝（双侧顶骨）和人字缝（顶骨与枕骨）。EDH一般不超过骨缝。由于骨折线穿越上矢状窦或横窦，亦可引起骑跨于窦上的巨大硬膜外血肿，这类血肿的不断扩张，多为硬脑膜与骨内板剥离后，导致新的出血所致，而非仅由静脉压造成继续出血。EDH最常见的部位是颞顶部，占70%～80%。该部位骨质相对较薄，脑膜中动脉紧贴其内板。发生于额部、顶部和枕部的血肿各占10%左右，其中部分枕部EDH为横窦上下骑跨型。EDH较少发生于矢状窦附近。

（三）病因和病理生理

创伤是最经典的原因，常常为钝性伤，如交通事故、打击、坠落和其他意外。与急性膜下血肿、脑挫裂伤和弥漫性轴索损伤不同，EDH不是头的相对运动所产生，而是局部而主要是硬膜和颅骨血管的破裂。EDH的出血来源多见于硬膜血管的破裂，包括脑膜中动脉分支、静脉、硬膜静脉窦和颅骨血管（板障和颅骨导血管）等，颅骨骨折导致脑膜中动脉破裂是最常见的原因。少数EDH非创伤引起，包括颅骨感染性疾病、硬脑膜血管畸形和颅骨转移瘤。也可由凝血障碍所致，如终末期肝病、慢性酒精中毒、血小板功能障碍。

（四）临床表现

绝大多数EDH为创伤性，常伴有局部头皮裂伤、肿胀或挫伤，从而提示损伤的部位和可能的血肿部位。根据打击的力量以及出血速度不同，可表现为不同时限的原发昏迷。

1．意识障碍 由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有3种形式：①原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至硬膜外血肿到一定程度后，开始出现意识障碍，这类病人容易漏诊。②原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次昏迷，这类病人即所谓典型病例，EDH病人中的20%～50%有典型的中间清醒期。最初，头部受力引起意识改变，意识恢复后，EDH继续增大，直至占位效应明显、引起颅内压增高，重新导致意识障碍，甚至脑疝形成。这类病人容易诊断。③原发性脑损伤严重，伤后即持续昏迷，颅内血肿的征象常被原发性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，这类病人较易误诊。

2．颅内压增高 随着颅内压的增高，病人表现为头痛、呕吐、躁动等，进一步发展则可发生Cushing反应。经典的Cushing三联征是全身血压升高、心率变慢和呼吸抑制。主要是颅内压增高后脑灌注不足所致。此时，若使用抗高血压治疗可能引起脑缺血。血肿清除后可消除Cushing反应。等到衰竭时，则表现为失代偿，呈血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

3．神经系统体征 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，多为原发性脑损伤所致。偶尔，因为血肿发展急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则可引起不典型体征：即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫；同侧瞳孔散大、同侧偏瘫；或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。应立即借助辅助检查定位。

（五）实验室检查

必要的检查包括血细胞比容、血生化、凝血实验、血小板计数。严重头伤引起组织促凝血酶原激酶释放，导致DIC。必要时应给予补充相应的凝血因子。成年人发生EDH时，很少引起血细胞比容明显下降。婴幼儿的血容量小，同时硬膜外出血可经过颅缝扩展，导致明显的血液丢失，从而引起血流动力学不稳定，因此，应该监测血细胞比容。

（六）影像检查

1．X线片 尽管CT扫描已逐步替代X线成为颅脑外伤的首选影像学检查，但颅骨X线片也能显示骨折线走形及是否跨越脑膜中动脉的血管沟等信息，提示可能的血肿部位。虽然骨折并不意味着EDH，然而，90%以上的EDH有颅骨骨折。儿童颅骨的可塑性较大，EDH时发生骨折的比例稍低。

图3－19　CT平扫示硬膜外血肿

2．CT扫描 CT是诊断EDH最精确而敏感的方法（图3－19）。其表现具有特征性。血肿受骨缝之间硬膜与颅骨内板的限制，血肿在CT轴位上呈双面凸镜样，多表现为均匀一致的高密度，有时也可见部分区域由于血清渗出和新鲜出血而呈混杂密度。特急性出血可为低密度，可能表明有活动性出血。血肿中血红蛋白的量决定了射线吸收量。信号强度依时间而改变。急性期为高密度；2～4周时，变成等密度；时间更长，则变为低密度。头颅顶部（穹窿）和颅底（如中颅底）的出血少见，由于解剖位置的关系，其诊断较困难，容易漏诊，必要时行冠状CT扫描或MRI发现并判断血肿的位置和大小。

3．MRI 急性出血为等信号，故急性创伤不考虑行

MRI检查，但对脑挫裂伤的检出率高于CT扫描。

（七）诊断与鉴别

应该强调早期诊断的重要性。幕上急性硬膜外血肿的早期诊断，应判定在颞叶钩回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故临床观察殊为重要，当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时进行的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。

（八）手术适应证

EDH治疗决策取决于多种因素。当EDH具有占位效应并引起脑结构变形、脑疝形成和颅内压增高，或引起神经功能损害时应积极手术治疗。并非所有的急性EDH需要立即手术清除血肿。如果病变小，病人神经系统功能良好，可密切观察病人并早期行CT扫描，若血肿体积增大或症状恶化，应手术清除血肿。

手术治疗适应证为：幕上EDH体积＞30ml、厚度＞15mm、中线移位＞5mm均应手术清除血肿，符合上述血肿条件的病人多有意识恶化或定位体征。非手术治疗适应证为：幕上血肿体积血肿＜30ml，厚度＜15mm，中线移位不超过5mm，GCS评分＞8分且没有局部神经功能障碍；无意识恶化、眼底水肿及新病征出现；非颅中窝或颅后窝血肿者。治疗措施应是在严密观察病人临床表现的前提下，采用降低颅内压、止血及活血化瘀药物治疗，须行CT做动态监测，尤其是伤后的头24h。

（九）手术治疗

1．术前准备 CT扫描后，尽快进入手术室，病人仰卧，注意三翼钉固定可能扩大已有的颅骨骨折。枕部或颅后窝血肿应侧位、侧俯卧位或俯卧位。在不了解颈椎和颈髓情况时，应用硬的颈领固定。血肿位置也是重要的手术因素。颞叶血肿容易引起脑疝，导致病情迅速恶化；颅后窝血肿多为静脉窦破裂，代偿容积小，常常要急诊清除血肿。通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。骨窗开颅硬膜外血肿清除术适用于病情危急，已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。钻孔的顺序应是先在瞳孔散大侧颞部骨折线的附近，有60%～70%的硬膜外血肿可被发现。探得血肿后按需要延长切口，扩大骨孔，排出血肿，并妥善止血。若清除血肿后硬脑膜张力仍高，或膨起或呈蓝色时均应切开探查，以免遗漏硬脑膜下或脑内血肿。术毕，硬膜外置橡皮引流条，分层缝合头皮。颅骨缺损留待2～3个月之后择期修补。

2．手术方式 常规开颅，注意血肿位置。骨瓣打开后，即见血肿，清除血肿、出血点止血。静脉窦出血一般经过压迫止血，注意抬高床头，避免静脉空气栓塞。

（1）骨瓣开颅硬膜外血肿清除术：适用于大部分病例。由于CT扫描检查的普及，能很好了解血肿的部位、大小和伴随的脑损伤情况，并能动态地观察血肿的变化，多数病例诊断明确。根据影像学检查结果，行骨瓣成形开颅。血块可用吸引器吸去或用脑压板剔出。清除血肿同时寻找出血来源。来自静脉窦的出血一般只需用明胶海绵覆盖即能控制。较严重的静脉窦出血可用止血纱布、肌片、生物胶等止血。来自脑膜中动脉的出血则需用双极电凝、结扎控制；若出血来自脑膜中动脉进颅处，须将颞部脑膜自颅中窝底翻起，沿脑膜中动脉找到棘孔，用小棉粒将棘孔塞住。由于出血常来自脑膜中动脉，为了能及早将其控制，清除血肿时应从接近颅底之处开始，发现出血点后立即进行处理。待血肿清除后，宜用生理盐水冲洗创面，仔细检查有无出血点，并逐一止血，防止术后再出血。注意同时伴有其他颅内损伤，如硬膜下血肿或脑内血肿，必要时一并清除。仔细悬吊硬脑膜于骨窗外缘，回置骨瓣并固定，分层缝合头皮，硬膜外置引流24～48h。颅后窝的硬脑膜外血肿用枕下开颅。皮肤切口采用一侧枕下直切口或正中直切口。找到血肿后按其大小和位置将骨孔扩大，清除血肿。

（2）骨窗开颅硬膜外血肿清除术：CT时代之前，经常采用钻孔探查，尤其是病人表现定位体征或症状迅速恶化时。现在的CT能快速扫描，一般不需要直接探查，除非病人颅内压极高、全身情况差、血流动力学不稳定。现在适用于病情危急、已有脑疝来不及行影像学诊断及定位，直接送入手术室抢救的病人，先行钻孔探查，然后扩大成骨窗清除血肿。如果病人表现为脑疝，应先在血肿部位快速钻孔，清除部分硬膜外血肿，使颅内压部分缓解。然后，开颅清除全部血肿。急性患者的症状如能提示血肿部位，则探查性钻孔先在该部位施行。如果症状不能提示血肿部位，可先探查颞部，因为这是最常发生血肿的所在。通过颧弓后1／3上方3～4cm处的钻孔，一般能找到颞部血肿。但少数患者的血肿接近颅中窝底，所以探查时亦应注意颅底部分。如在颞部未发现血肿，可在额、顶和枕部依次钻孔进行探查。这些探查性钻孔的切口都应采取这样的方向，使能延长成减压骨窗，或可将各钻孔连接成骨片成形。如果这些钻孔仍未发现血肿，当在对侧头部的相同部位进行探查。如果仍属阴性，最后应做枕下探查。清除血肿后，宜做硬膜小切口，探查硬膜下情况。发现硬膜下血肿时一并清除之。清除硬膜外血肿后硬膜应松弛塌陷，脑压降低。如脑压仍高，或者患者病情全无改善甚或有所恶化，应考虑另有颅内血肿，或有脑水肿—脑肿胀存在，应在其他部位再做钻孔探查。

（3）钻孔穿刺清除硬膜外血肿：其适应证为病情相对稳定，出血量30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位达0．5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带绞丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加透明质酸酶溶解残留的血凝块，反复数次，留管引流3～6d至CT复查血肿已排尽为度。该方法也可用于院前急救或脑内血肿的引流。

3．术后处理 病人通常放在监护病房直至病情稳定。处理好相关的颅内或全身损伤。行CT扫描，了解血肿清除的程度，并及时发现迟发性血肿。

（十）并发症

EDH引起颅内压增高，脑疝形成，大脑前和大脑后动脉闭塞，导致脑梗死形成。进一步的脑疝压迫脑干，引起Duret出血，多发生在脑桥。颞叶钩回疝所致的动眼神经麻痹常常需要数月的时间来恢复。3岁以内的儿童，颅骨骨折可能导致蛛网膜囊肿、生长性骨折形成。长期脑搏动和膨出形成囊肿，使骨折不能愈合，硬膜撕裂范围扩大，骨折边缘也扩大。通常形成搏动性头皮包块。

（十一）预后

尽管EDH治疗的终极目标是达到零病死率和100%的良好功能预后，但报道的病死率为9．4%～33%，平均约10%。若病人生存，则术前的运动功能、GCS和瞳孔反应与病人的功能预后显著相关。不合并脑损伤的单纯的EDH，只要迅速清除血肿，则预后极好。总之，EDH是神经外科的紧急情况，需要密切的临床和影像学观察或手术清除。多数病例有颅骨骨折、脑膜中动脉分支破裂。快速的诊断和适当的处理使病死率极低，获得良好的功能预后。