颅后窝血肿较少见，仅占颅内血肿3%～5%，其中颅后窝硬膜外血肿报道最多，少部分为颅后窝硬膜下血肿和脑内血肿。但由于颅后窝空间狭小，更容易发生脑干受压而致患者病情急剧恶化，因此一旦怀疑患者存在颅后窝损伤即应尽快行CT检查明确诊断，明确诊断为颅后窝血肿应后应引起高度重视。对于具有手术适应证的患者应尽快手术治疗。延误诊断或手术时机则可能导致患者预后不佳。
图3－22 CT平扫示颅后窝硬膜外血肿
（一）颅后窝硬膜外血肿
文献报道颅后窝硬膜外血肿占全部硬膜外血肿的1．2%～12．9%不等，是最常见的颅后窝损伤类型。由于颅后窝硬膜外血肿早期常缺乏特征性表现而易于延误诊治。近年来，随着神经影像技术的发展和普及，颅后窝硬膜外血肿多可能获得早期诊断和治疗，治疗效果和预后较过去已有明显提高。
1．发病机制 外伤性颅后窝硬膜外血肿常见于枕部着力伤，导致枕骨骨折，骨折线越过横窦时可造成横窦上下硬膜外血肿，即骑跨横窦型硬膜外血肿。笔者医院报道此类骑跨型血肿约占颅后窝硬膜外血肿的60%。颅后窝血肿主要压迫小脑与枕叶，造成占位效应，但高立达曾于1983年报道横窦沟小型硬膜外血肿压迫横窦造成静脉回流障碍，并出现颅内压增高表现。笔者医院亦有类似病例，发现后及时手术清除横窦区积血即可缓解颅内压增高。
2．临床分类与表现
（1）急性颅后窝硬膜外血肿：受伤后3d内发生，可枕部受伤史，乳突根部皮下淤血、肿胀，患者可出现剧烈头痛，呕吐频繁，血压升高，烦躁不安，具有典型急性高颅压表现，小脑共济失调往往缺乏。血肿巨大者可很快出现昏迷，双侧瞳孔散大，呼吸骤停，直至死亡。X线照片，可在汤氏位片上发现枕骨骨折或人字缝分离。CT扫描可发现颅后窝高密度血肿影（图3－22），骨窗位可见枕骨骨折。但应强调的是，多数患者症状较轻且缺乏特异性表现，因此对于头部外伤患者，特别是具有枕部受伤史和枕骨骨折的患者，更易发生合颅后窝硬膜外血肿，应尽快行急诊CT扫描。
（2）亚急性与慢性颅后窝硬膜外血肿：亚急性血肿在伤后4d至3周发病，慢性血肿则在3周后出现症状。此二类血肿病程长，病情发展慢，通常认为较急性病变预后好。枕乳部着力外伤，照片发现人字缝分离或枕骨骨折，可有头痛、呕吐，查体常发现眼底水肿，少数病人可有眼球水平震颤或小脑共济失调，多数病人会去医院就诊并接受CT检查而确诊，很少出现误诊而危及病人生命。CT扫描可发现颅后窝混杂密度、等密度或低密度血肿。
3．手术适应证 血肿压迫导致神经功能障碍和（或）CT检查具有占位效应的血肿均应手术治疗，包括中线结构移位、基底池受压或消失、第四脑室受压或消失、合并阻塞性脑积水等。急性颅后窝硬膜外血肿的非手术治疗应慎重，对于CT扫描显示血肿量少，无明显占位效应，且无神经功能障碍的患者可在严密监护和影像学动态观察的基础上暂时给予非手术治疗。
4．手术方法
（1）骑跨横窦型硬膜外血肿：清除血肿的原则是先清除横窦下方颅后窝硬膜外血肿，再清除横窦上方枕叶硬膜外血肿。患者全麻，侧俯卧位，术前标记出中线与横窦等重要体表标志，做枕外粗隆与乳突根连线中点的纵行直切口，全层切开软组织达颅骨，首先于横窦下方钻一骨孔探查，确诊血肿后扩大骨窗，清除幕下血肿，迅速去除颅后窝的占位，解除小脑、脑干受压。然后于横窦上方钻一孔探查，彻底清除幕上血肿。多数血肿清除后无活动性出血，冲洗后安放引流管，术后1～2d拔除。若横窦损伤出血用明胶海绵压迫出血处几分钟，并缝合上下硬膜悬吊于横窦骨桥上。对横窦沟小血肿致高颅压者，应将压迫横窦的血块清除，必要时将血肿处颅骨咬去，以达彻底解除横窦受压、恢复横窦静脉血液回流之目的，多可获得满意的手术效果。
（2）单纯性颅后窝硬膜外血肿：手术方法与骑跨血肿相同，但皮肤切口应偏下方，骨窗位于幕下。
（二）颅后窝硬膜下血肿和脑内血肿
1．发病机制 单纯颅后窝硬膜下血肿和小脑脑内血肿少见，常见于颅后窝粉碎性凹陷性骨折，小脑挫伤，小脑皮质小动脉、小静脉或回流的桥静脉损伤出血所致。颅后窝硬膜下与小脑脑内血肿多合并严重的脑干损伤，愈合极差。
2．临床表现 常见于严重的颅脑外伤病人，伤后立即昏迷，甚至呼吸困难、血压下降。CT扫描可发现颅后窝硬膜下血肿、小脑脑内血肿或混合血肿，第四脑室受压移位。如同时合并脑干损伤者大多很快死亡。
3．治疗原则 CT扫描确诊为颅后窝硬膜下血肿和（或）小脑脑内血肿，一般应立即手术清除，手术方法视血肿部位而设计切口，血肿清除后往往要做侧脑室穿刺外引流术。
4．手术方法 参见本章第八节。
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