非火器性开放性颅脑损伤

非火器伤是非战时最常见的开放性伤型，因致伤原因、致伤方式、致伤物性质和致伤特点不同，其损伤机制、损伤情况也不同。一般可概括为打击伤和碰撞伤两大类。前者系锐器或钝器打击在相对静止的头部所致，后者则为移动的头颅碰撞在相对固定的物体上而造成。除头部的开放创伤之外，开放性颅脑损伤常有不同程度的脑对冲性损伤、剪应力性损伤和出血、水肿、感染等继发损害。

（一）致伤原因和损伤特点

1．锐器伤 刀、斧、匕首、剪、钉、钢筋、钢钎等造成的砍伤、刺伤、切割伤等均属锐器伤。切割伤创口常呈线性或条形，多较整齐，挫伤范围小；砍伤因暴力较大，尤其致伤物刃钝而宽厚时，切割夹杂有钝性打击，创口虽也成条形，但欠整齐，软组织挫伤较重，颅骨也常成条形碎裂，脑组织成条带形损伤。锐器穿刺伤，创口较小而整齐，颅骨呈洞形骨折，脑组织伤道随刺入深度不同而不同，一般伤道较整齐，周围挫伤范围小。穿入颅内的致伤物，可将颅外组织碎片或异物带入伤道深部，伤及颅内血管，静脉窦可并发出血，伤道内或硬脑膜下形成血肿。有时致伤物可经眼眶、鼻腔等处戳入颅内，易致颅内污染，引起颅内感染。

2．钝器伤 棍棒、砖、石及钉锤、斧背等铁器打击形成。长形的钝器多造成条状的头皮挫裂伤，创缘不整齐，颅骨呈粉碎性骨折伴条形凹陷，硬脑膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤面积大，偶有一定程度的脑对冲伤。块状钝物常引起凹陷骨折或洞形骨折伴不同程度的放射状线性骨折，裂伤往往呈三角形或星芒状，创缘不整、挫伤严重、硬脑膜可有撕裂，颅骨碎片刺入脑内者较多。这类钝器损伤污染较重，创口内异物、毛发、泥沙常见易致感染，颅内并发血肿的机会较多。有些细长的钝器，如竹筷、铅笔等也可经眼眶、鼻腔、额窦或上颌窦等骨质薄弱处，戳入颅内，造成脑组织损伤及出血，污染较重者也可导致颅内感染。

3．撞击和坠落伤 快速运动的头颅撞击在有棱角或突起的固定物上，或自高处坠落头部撞击不平整地面或器物上时，均可造成冲击部位的开放性颅脑损伤。其创伤特点同钝器打击伤。但因其为减速伤，除冲击部位外，易合并有对冲性脑损伤或旋转性致伤的弥漫性轴索损伤。

（二）临床表现

1．局部体征 开放性颅脑损伤多有颅面部致伤史并可见明显创口。因致伤原因、暴力大小不一，产生损伤的程度和范围差别悬殊。创口多位于前额、额眶部，亦可发生于其他部位，可为单发或多发，伤口整齐或参差不齐，有时沾有头发、泥沙及其他污物，有时骨折片外露，有时致伤物如刀、铁棒等嵌顿于骨折处或颅内。只要创口内有脑组织碎屑或脑脊液渗出，即可确定为开放性脑损伤。

头部软组织血供血丰富，头部创口往往出血较多，如致伤物留置在创口内，检查时切勿撼动、拔除，以免引起出血；致伤物如已拔除，应注意创口小而遗漏颅内损伤的可能。创口深部有大量出血者，应考虑颅内有较大血管或静脉窦损伤。经眶穿透伤者，往往出现眼眶和眼结膜充血出血，眼球外突，并可伴有眼球运动障碍和视力减退或丧失。根据受伤部位、有无大量脑脊液流出，可以判断有无脑室穿通伤。门急诊检查伤口，严禁向深处探查，不可随意取除伤口内的碎骨片或异物，以防止引起大出血。

2．意识和生命体征改变 开放性颅脑损伤患者意识和生命体征变化差异较大，取决于脑损伤的情况。局限性穿透伤、切割伤如未伤脑重要功能部位，未并发颅内血肿或大血管时多无意识障碍，或仅有短暂一过性意识障碍。如钝器伤、坠落伤、暴力较大时出现广泛脑损伤，患者可出现早期意识障碍。如各种损伤继发颅内出血、脑水肿、静脉窦压迫或破裂，则患者可在短暂清醒后出现逐渐加重的意识障碍。局限性穿透伤多无生命体征变化。如损伤范围较大，损伤严重，出血多，可出现休克，表现为脉搏细弱增快，血压偏低，病人面色苍白、出汗、烦躁不安等。

非火器伤出现休克时，应高度注意身体其他部位的合并伤，特别应重视胸、腹内内脏，脊柱、骨盆及大的骨折等合并伤存在。脑损伤严重者，常伴有颅内出血、急性脑水肿或肿胀，急性颅内压增高。除非有严重休克，一般不表现出低血压、脉速等症状，而常表现为血压升高、缓脉和呼吸频率改变。当手术减压时可突然出现血压下降等休克表现，应注意对此类病人的预防性处理，防止过低及较长时的低血压而加重脑损伤。

3．脑局部损伤症状 根据损伤部位和范围不同，可表现出不同的脑功能损伤症状。如肢体偏瘫、失语、癫、同向偏盲、感觉障碍、精神障碍等。其中，外伤性癫发生率显著高于闭合性伤。如伤及脑神经，则可表现相应的脑神经损伤症状。伤及脑干或丘脑下部时，患者常有去大脑强直及高热等表现。

4．颅内压增高症状 当损伤范围较大引起较重脑挫伤，或继发颅内血肿时常可表现出颅内压增高症状（头痛、呕吐、视物模糊等）。当有颅骨骨折缺损，硬膜裂口较大时，血液、脑脊液及破碎、液化坏死脑组织可经伤口流出，或有脑膨出，颅内压在一定程度可获得缓解；而创口较小的开放性颅脑损伤，与闭合性颅脑损伤一样，可出现高颅压征象，甚至脑疝发生。

5．并发症 最常见颅内感染和癫。开放性颅脑损伤过程中常有异物、骨片、毛发被带入颅内，若未能得到及时清创，极易并发颅内感染。初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，患者常有头痛、呕吐、颈强直、高热等毒性反应，晚期则多形成脑炎、脑脓肿。伤后早期癫可能与损伤激惹脑皮质有关，如局限性凹陷性骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、蛛网膜下腔出血等。晚期癫则常与颅内感染、脑膜瘢痕有关。

（三）诊断及辅助检查

1．诊断 通过对头颅的受伤经过和致伤方式的询问，对伤处的观察，包括伤口大小、有无脑脊液漏出及脑碎片溢出，结合对客观体征的检查，多数情况下可作出明确诊断，并对伤情进行初步评价。

2．辅助检查

（1）X线检查：对于了解颅骨骨折的部位、类型、骨折线走向、破坏程度、颅内异物数量及存留部位以及气颅等情况有较高应用价值，应列为常规检查。

（2）CT扫描：作为快速、无损伤性检查，不仅能帮助了解脑伤情况、损伤的性质、位置和范围，颅内出血和血肿情况，特别是当颅内继发血肿、积液或后期的脑积水、脑肿胀、脑穿通畸形及癫病灶均有重要诊断价值。近年来随着计算机技术的发展，三维重建技术可以直观的将脑内的情况显示出来，结合术中神经导航技术，可指导取出细小异物存留，最大程度减少副损伤。

（3）脑血管造影：用于诊断开放性颅脑损伤后期的并发症和后遗症，如外伤性动脉瘤或动静脉瘘。

（4）腰椎穿刺：应用的目的是测定颅内压，发现和治疗蛛网膜下腔出血和颅内感染。对开放的创口在彻底清创前一般不进行。

（5）磁共振成像（MRI）：对后期判断脑损伤程度、脑水肿、慢性血肿等有一定意义。由于检查本身具有高磁场，不适于金属异物存留患者的检查。一般不用于急性期检查。

（6）神经电生理检查：脑电图有助于诊断外伤性癫或判定长期昏迷病人预后。诱发电位检查对于判断脑干损伤程度、昏迷病人的苏醒、脑神经损伤性质有意义。大多用于急性期后。

（四）治疗

1．急救处理 急救的目的是纠正严重威胁患者生命的情况，维持患者的基本生命体征，减少创口污染，并尽快转送患者使获得确定性治疗。

（1）保证呼吸道通畅：清除呼吸道内血液、分泌物、呕吐物，保持呼吸通畅；昏迷患者应防止舌下垂，必要时放置口咽通气道、行气管插管或紧急气管切开；自主呼吸障碍者应行人工辅助呼吸。

（2）维持有效血液循环：尽快建立有效输血通道，积极抗休克，补充血容量，纠正血压。制止活动性大出血，必要时可暂时闭合伤口止血。

（3）伤口处理：应尽量减少扰动伤口，尽快用敷料保护包扎伤口，减少出血和继发损伤、污染。伤口内有致伤存留者，不可撼动或拔出，应连同伤口一齐包扎保护。伤口或组织有活动出血者，一般稍加压包扎即可止血；有大的动脉活动出血，可用血管钳暂时夹闭或暂时缝合止血。

（4）紧急转送：应尽快转送至有条件的医疗单位。

2．清创手术 应尽早清除挫伤坏死组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮伤口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。

（1）术前处理：应尽早给予抗生素和破伤风抗血清。有条件情况下应尽快行头部CT检查。剃发、配血。

（2）清创原则：清创应从头皮到脑伤道逐层进行。头皮创缘修剪不宜去除过多，以免缝合困难或张力过大。扩大切口尽量做“S”形切开。取除游离骨片时尽量保存与软组织相连的大骨片，从内向外咬除骨质，或先在正常颅骨处钻一孔，循骨折缘扩大咬除骨质，根据手术需要形成骨窗。撕裂的硬脑膜仅做修剪，扩大剪开显露脑伤道。脑组织清创应在直视下，由浅入深，边冲洗边吸引，清除脑内异物、破碎脑组织、血块，彻底止血，尽量少用明胶海绵。彻底清创后，根据脑组织塌陷情况决定是否缝合硬脑膜。硬脑膜外放置引流管，术后2～3d拔除。

（3）清创术：能否在6～8h内施行清创术，取决于患者就诊时间的早迟，故有早期清创，延期清创和晚期清创之分。

①早期清创术：伤后6～8h行清创手术，但在应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至72h。清创完毕后应缝合好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后脑压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压术）。

②延期清创术：伤后4～6d开放性颅脑损伤，常因就诊时间过晚或早期清创不彻底或污染严重等原因，创面已感染。为避免感染扩散，此类伤口不宜彻底清创。局部用过氧化氢溶液和加入抗生素的生理盐水冲洗干净，保持创面引流通畅，待到局部肉芽生长，细菌培养阴性后方可将头皮缝合。

③晚期清创术：伤后1周以上的开放性颅脑损伤，感染严重。此时应保持伤口引流通畅，及时换药。同时强力抗感染治疗，防止败血症、脓毒血症的发生。创面可用高渗液体湿敷，促进肉芽生长，争取消灭创面。

（4）头部嵌入物的处理：嵌入物在急救时不要贸然拔除，特别是在静脉窦或鞍区等部位附近时，仓促拔出可能引起颅内不可控制的大出血或附加损伤。应摄取头部正侧位及必要的特殊位置的X线平片，了解伤道以及致伤物大小、形状、方向、深度、是否带钩刺，以及伤及的范围，如果异物邻近大血管、静脉窦，可进一步行脑血管造影、CT等查明致伤物与血管的毗邻关系。根据检查所获取的资料，做好充分术前计划再行手术。

3．术后处理 在闭合性颅脑损伤术后处理常规的基础上，特别加强抗感染治疗，选用广谱抗生素；加强抗癫治疗，预防外伤性癫发生；术后2～3d应行腰穿，了解颅内压力高低及是否有感染和出血等情况，必要时可反复进行。