临床表现及治疗

（一）一般表现

颅内创伤性动脉瘤缺乏特有的临床表现，尤其在颅脑外伤初期，更不易与脑挫裂伤或颅内血肿区别。根据颅内创伤性动脉瘤的不同时期与部位，病人可有以下几类表现。

1．脑原发及继发性损害表现 主要为脑挫裂伤、脑水肿及颅内血肿表现。

2．TICAs形成后的占位或对邻近结构的压迫表现 头痛、脑神经麻痹、肢体无力或麻木、癫、神经行为障碍等。

3．TICAs破裂出血 可表现为脑内、脑室、蛛网膜下隙、硬膜下或硬膜外出血，以及鼻腔大出血等。

4．TICAs破裂出血后的继发性损害表现 如脑血管痉挛，严重时引起脑缺血甚至脑梗死，脑积水等。

（二）临床分型及其特点

根据TICAs的临床病程，并结合文献，我们建议将TICAs分为急性型、亚急性型和慢性型。

1．急性型 颅脑伤后迅速形成，可为急性颅内血肿的出血源，常伴有严重脑创伤，意识障碍深，多在清除血肿时发现或急诊血管造影时确诊，易遗漏，预后与原发及继发性脑损伤的程度密切相关。

2．亚急性型 临床表现较为典型且多见，先有或轻或重的颅脑伤、以治疗痊愈或好转后，一般在伤后2周左右动脉瘤破裂出血，病情突然加重或恶化，甚至死亡，腰穿脑脊液可有新鲜出血，CT扫描显示颅内延迟性出血。

3．慢性型 多为颈内动脉海绵窦段创伤性动脉瘤，以颅脑伤后反复鼻腔大出血为特征，或出现眼外肌麻痹和非搏动性突眼。

（三）诊断及鉴别诊断

1．脑血管造影指征 虽然有少数颅内浅表TICAs自发消失的报道，但多数TICAs处于逐渐增大中并将破裂出血，其50%以上的破裂发生于外伤后1周内，一旦破裂出血，则预后不良。因而，提高对TICAs的认识，及时诊断和有效治疗，是降低其死残率的关键。颅脑外伤病人有以下表现时，要高度警惕，应及时行脑血管造影，明确有无TICAs。

（1）闭合性颅脑损伤病人，首先CT无明显异常，经治疗临床症状好转，伤后2～3周，病情突然加重或恶化，腰穿脑脊液有新鲜出血，复查CT见有蛛网膜下隙、脑室或其他难以解释的颅内出血时。

（2）颅脑伤后又反复出现鼻腔大出血，可出现眼外肌麻痹和非搏动性突眼。

（3）颅脑伤后CT扫描见脑内、脑室、脑池内出血邻近颅内大血管，且与外伤性颅内血肿的常见部位不符时。

（4）颅脑穿透伤，致伤物或骨折片穿过脑动脉主干区域时；或早期清创后出现颅内延迟性出血时。

2．鉴别诊断 TICAs脑血管造影表现与先天性动脉瘤不同。TICAs虽多发生于颈内动脉系统，但通常不在动脉分叉处，无瘤蒂，造影剂充盈常不均匀，常伴有颅骨骨折或颅内血肿，病人有较为明确的外伤史，青少年多见。

（四）治疗

由于大多数TICAs将发生破裂出血或再出血，且一旦破裂后病死率高达40%～81%。一组统计资料显示，TICAs破裂出血前手术者，其病死率为0；破裂后手术者，病死率为5%；破裂后仍不手术者，病死率达81%。故早期直接手术治疗是TICAs最有效的治疗措施。

手术时机与手术方法，需综合分析创伤性动脉瘤的部位、原发及继发性脑损伤的轻重与动脉瘤破裂后的意识障碍程度等因素决定。

1．脑浅表血管外伤性动脉瘤 即使原发性脑创伤和破裂后病情严重，因病变易于显露，手术难度不大，一经确诊应及时手术治疗。但浅表TICAs有自愈可能，若脑伤不重，无急性破裂倾向，可在严密监护下非手术治疗。

2．位于深部血管的TICAs 因其大多数为假性动脉瘤，瘤囊薄，无瘤蒂，不易夹闭，多需阻断载瘤血管，手术难度及风险大；若确诊时意识障碍重，颅压高而又无脑积水表现者，早期直接手术非但不易接近动脉瘤，还会加重脑损伤，宜先行止血、脱水等综合治疗，病情缓解后尽快手术。

3．颈内动脉海绵窦段内创伤性动脉瘤 易发生致命性鼻腔大出血，或破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，确诊后应首选血管内治疗。可选择可脱球囊、微钢圈或弹簧圈等方法栓塞；也可选择肌栓放风筝法栓塞。技术条件不成熟时也可紧急行颈动脉结扎、颅内外孤立术等，必要时辅以颅内外动脉架桥术等治疗。

（冯　华　朱　刚）