颅脑损伤后肺部并发症

肺部并发症影响严重颅脑损伤的预后。因为肺部并发症，机体氧交换障碍导致脑水肿加重，颅内压增高，后者又增加呼吸功能紊乱，两者形成恶性循环，可致死亡。重型颅脑损伤后．患者呼吸功能与以下几方面因素有关：①中枢性呼吸障碍，重型颅脑损伤病人，由于脑缺氧、脑疝或因颅后窝、脑干伤，椎－基底动脉供血不足，直接损害呼吸中枢。②呼吸道梗阻，颅脑伤病人常有意识障碍，咳嗽反射和吞咽反射均降低，呼吸道分泌物不能主动排出。血液、脑脊液及呕吐物误吸，导致呼吸道梗阻，昏迷病人，由于舌根后坠，可造成严重呼吸道梗阻。③肺部感染，颅脑伤后病人咳嗽反射和吞咽反射减弱，支气管黏膜纤毛清除能力下降，使气道内分泌物不易排出；另外多数病人建立人工气道，这些均使局部免疫防御功能降低；意识障碍者常发生误吸，全身免疫功能在严重创伤时有所下降。重型颅脑损伤肺部感染，病原菌具有多样性、耐药性的特点，从而使控制感染变得困难。④神经源性肺水肿，少数重型颅脑伤病人可产生急性肺水肿。这方面机制尚不清楚。有学者认为重型颅脑伤时体内大量释放儿茶酚胺类物质，使外周动脉血管阻力急剧升高。心脏负荷超载。⑤周围性呼吸障碍，颅脑伤如合并高位颈段脊髓损伤使膈肌和肋间肌运动麻痹，导致通气障碍，甚至出现呼吸停止。⑥颅脑伤合并多部位损伤若创伤失血性休克纠正不及时，可致肺损伤；颅脑伤特别是合并胸部伤。且存在血气胸、连枷胸及肺挫伤时，均可导致呼吸功能不全。

（一）肺部感染

肺部感染是颅脑伤后最常见的并发症之一，目前认为它属于院内感染，即医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）。HAP是指住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的感染性肺部疾病。近年来危重病病人合并肺部感染受到广泛重视。

1．发病机制

（1）免疫防御功能障碍：颅脑伤造成机体免疫力下降，呼吸道黏膜－纤毛清除能力下降，咳嗽反射减弱；肺泡巨噬细胞介导的吞噬作用受到影响；因呼吸中枢的抑制使潮气量减低，分泌物潴留，这些均可抑制呼吸道局部免疫防御功能。外伤还可造成细胞和体液免疫功能下降，降低机体对致病微生物的抵抗力，导致肺部感染容易发生。

（2）致病微生物侵入下呼吸道：颅脑伤可造成呼吸道上皮细胞表面纤维连接结合蛋白减少，使上呼吸道机会致病菌或其他病原体得以黏附繁殖，为HAP的发生提供了先决条件。昏迷、休克、气道分泌物增多、人工气道及雾化吸入、机械通气病人，均可促使病原体侵入下呼吸道。

（3）滥用抗生素：广谱抗生素的大量应用造成菌群失调和二重感染。病理环境和医源性因素（如无菌操作不严格）是导致病原体进入下呼吸道的重要因素。全身和局部免疫功能障碍是导致肺部感染的体质因素。

2．病原学特征 HAP可由多种病原体引起，其中以需氧革兰阴性杆菌引起者最多见，占各种感染的60%～80%，尤以克雷白杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、肠杆菌更常见，而金黄色葡萄球菌（简称为金葡菌）和嗜肺军团菌感染有增加趋势。近年来，广谱抗生家的发展和大量使用，使一些平时少见的病原体如真菌、病毒、原虫等引起的肺部感染也时有发生。

（1）铜绿假单胞菌肺炎：由铜绿假单胞菌所致，病情严重，病死率高。为条件致病菌，广泛存在于潮湿环境中，在有潜在疾病、免疫功能低下或ICU、机械通气病人中易引起肺部感染。该菌虽为需氧菌，在厌氧条件下也可生长，是院内感染的重要病原体，它产生的溶血素对形成肺部感染有关。90%的铜绿假单胞菌株可产生细胞外蛋白酶，导致出血、坏死性病变，其中A毒素具最大毒力，易引起毒血症及败血症。临床表现为高热、咳嗽、气道分泌物增多、痰呈黄绿色，白细胞升高，感染严重时可下降；X线显示双侧下叶呈结节状浸润，部分浸润发生融合，或表现为局限性及弥漫性肺部浸润。

（2）克雷白杆菌肺炎：克雷白杆菌肺炎为近年来引起院内感染最多见的革兰阴性杆菌，占30%。它可产生肠毒素，肺部症状出现快，痰呈黏稠果酱样，常有明显中毒症状，严重感染者可出现粒细胞减少。X线表现为支气管炎、大叶肺炎及肺脓肿形成。肺炎以上叶多见，病程长，机体抵抗力低下者可多叶受累。

（3）金葡菌肺炎：金葡菌引起的急性化脓性肺部感染病情重，病死率高。正常情况下此菌寄生于鼻前庭及皮肤等处，为兼性厌氧的革兰阳性球菌，占院内肺部感染的10%。产生的溶血毒素和血凝固酶与致病密切相关。近年来出现的耐甲氧西林的金葡菌株（MRSA）给临床治疗提出了新的挑战。在院内感染病人，金葡菌肺炎起病往往隐匿，表现为咳嗽、发热、咳黄脓痰或脓血痰。肺部体征早期往往不明显，与病变范围大小、严重程度等因素有关，肺叶实变不多见。白细胞升高，核左移，重症病人白细胞可不升或下降。X线显示肺炎性浸润、肺脓肿、脓胸或脓气胸，病灶在数小时或数天内可发生改变，故短期X线随访有助于本病的诊断。

（4）军团菌肺炎：为需氧革兰阴性杆菌，属细胞内寄生菌，感染多通过吸入到达肺部，细胞免疫起主要防御作用，后期体液免疫也参与。临床表现为高热，咳嗽以干咳为主，伴有明显的肺外症状，如恶心、呕吐、腹泻等，可累及多个脏器。呼吸急促，相对缓脉，病程长。X线表现缺乏特异性，通常可见斑片状实质浸润，重症者可累及多叶。

（5）不动杆菌感染：不动杆菌是医院内感染的重要条件致病菌，属革兰阴性杆菌。近年来，在医院ICU院内感染和临床多重耐药菌株有明显增加趋势。常见革兰阴性杆菌有醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌等，多见于有严重基础病的病人。诊断主要依靠临床表现和痰涂片以及细菌培养查到病原菌。由于不动杆菌分布广泛、易于生长繁殖，故易于污染标本产生假阳性结果。因此，一般认为，培养2次以上阳性结果才有诊断价值。对于仅一次阳性结果的病人，应结合临床症状和体征、病人的免疫功能、药物敏感试验结果和药物治疗的疗效等情况综合判断。

（6）肺部真菌感染：正常人体对真菌具有较强的抵抗力，机体免疫力下降时通过吸人真菌孢子或经皮肤、黏膜入侵造成感染，为机会致病菌。机会性感染在呼吸系统发生率占首位。另外，长期大量使用广谱抗生素，使体内敏感细菌受抑制，不敏感细菌包括真菌得以繁殖，引起二重感染；激素的应用，危重病人机体免疫系统的破坏使肺部真菌感染逐年增多。常见肺部真菌病为呼吸道念珠菌病、肺曲菌病、肺毛霉菌病、肺隐球菌病、肺孢子丝菌病、肺放线菌病、肺奴卡菌病等。临床上发生肺部感染时，除细菌、病毒等病原体外，应警惕真菌感染的可能。对机体抵抗力低下，长期使用抗生素、皮质激素病人更应注意真菌病原学的检查。

（7）其他致病菌所致肺部感染：如大肠埃希菌、阴沟杆菌等亦十分常见，均为机会致病菌。不易及时诊断，因而防治上比较困难，预后差。

3．诊断

（1）临床表现：颅脑伤病人伤前肺部多无感染，伤后误吸、呼吸、咳嗽抑制以及局部和全身免疫功能下降是造成颅脑伤后肺部感染的重要因素。颅脑伤48h后出现发热、咳脓性痰，肺部听诊闻及啰音，白细胞计数升高，特别是中性粒细胞升高，结合胸部X线发现异常阴影，均提示肺部感染的存在，应进一步查找病原体，不仅有助于诊断，同时可指导抗菌药物的应用。

（2）病原学诊断：痰涂片染色和培养是诊断肺部感染常用的重要手段。但痰标本采集时应注意污染的可能，有时分离到的病原体不能真正代表下呼吸道感染致病菌。近年来，为提高病原体查找的准确性，对痰标本进行洗涤法处理，定量培养以及提高获取标本可靠性如经气管吸引、纤支镜采样、支气管肺泡灌洗法，其结果对临床诊治具有重要的参考价值。另外，还可通过肺炎标记物的检测，如测定分泌物中弹性蛋白纤维对坏死性肺炎具特异性；通过抗体染色技术对已使用过多种抗生素、细菌培养阴性的病人具有特殊意义；纤维支气管镜活检结果更为可靠，对机会性感染有诊断价值。对于真菌性肺炎痰培养找到真菌，如中段尿找到同种真菌，可以确立真菌感染，同时提示存在真菌性败血症。

4．抗菌药物的选择策略 目前，虽有大量新的抗生素问世，但肺部感染仍面临新的问题，抗生素应用不合理，使细菌耐药率明显上升，降低了治疗效果，故应强调抗菌药物的合理应用。

医院HAP的抗感染的经验性治疗：在未查获病原菌前，针对临床表现和痰涂片革兰染色结果，尽可能使用窄谱抗菌药物，对革兰阳性球菌应选用青霉素或红霉素；革兰阴性菌或混合感染可给予第二代头孢菌素或第三代头孢菌素，或与氨基糖苷类抗生素联合应用。

（1）轻、中症HAP。常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等。抗感染药物的选择：第二、第三代头孢菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者）、β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制药；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。

（2）重症HAP。常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗感染药物的选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合应用下列药物之一：抗假单胞菌β－内酰胺类，如头孢他啶、哌拉西林、美洛西林等；广谱β－内酰胺类／β－内酰胺酶抑制药（替卡西林／克拉维酸、头孢哌酮／舒巴坦钠、哌拉西林／他唑巴坦）；碳青霉烯类（如亚胺培南）；必要时联合应用万古霉素（针对MRSA），当估计真菌感染的可能性大时应选用有效的抗真菌药物。

5．肺部感染的预防和护理

（1）加强气道湿化和吸痰：颅脑伤后特别是昏迷病人咳嗽、咳痰能力下降，过度通气、吸氧、人工气道呼吸，加之脱水治疗均使气道分泌物黏稠，不易咳出，因此气道湿化十分重要。加强气道雾化吸入，以稀释痰液。对于人工气道病人可持续气道点滴生理盐水，每日250～500ml，或定时气道内注入生理盐水，每次5ml，若气道内有小痰栓或痰痂形成，可反复以生理盐水5～10ml气道内冲洗吸痰。目的在于稀释气道分泌物，达到痰液引流，排出顺畅，减少感染发生，同时可提高抗感染治疗效果。对无人工气道病人，可用吸痰管自鼻咽部导入气管刺激咳嗽和吸痰。

（2）重视医源性因素，避免交叉感染：重视病室内空气和各种接触性医疗器械的消毒，注意无菌操作，减少医源性因素。对重症感染病人应单独护理，物品专用，医护人员操作完毕后注意洗手和泡手，以减少院内交叉感染。

（3）协助排痰，避免误吸：经常改变体位，翻身并结合拍背促进小气道分泌物排出，减轻肺下垂部位分泌物潴留。对呕吐病人避免误吸，如发生误吸可于雾化吸入时加入5mg地塞米松。存在人工气道时可直接气道内注入地塞米松，剂量为每次2～5mg，每日6～8次，以减轻气道炎症反应。

（4）加强营养支持和内环境的稳定：提高机体抵抗力，加强营养支持，维持内环境稳定（水、电解质和酸碱平衡）。

（二）神经源性水肿

肺水肿的临床表现十分凶猛，如不及时处理，常因肺间质及肺泡水分迅猛增加，造成病人急性呼吸衰竭，最终因缺氧导致死亡。文献报道病死率为58%。肺水肿分心源性和非心源性因素，前者临床较为多见，后者近年来逐渐引起人们的注意，其中神经源性肺水肿在临床上并不少见，应引起充分的认识。

1．发病机制 对神经源性肺水肿的发生机制目前认识尚不统一。多数学者认为，肺血管痉挛性收缩及肺毛细血管通透性增加是造成神经源性肺水肿的主要因素。与ARDS的发生机制和病理改变不相同，其发生机制主要是由于各种急性中枢神经系统损伤其发生机制导致颅内压急剧升高而引起一系列病理改变。

2．临床表现 病人颅脑伤或手术后数分钟至5d出现神经源性肺水肿，表现为烦躁、心率增快、呼吸急促、气道内短时间内呛咳溢出中等至大量淡红色泡沫样痰，随即血压下降，经皮SaO2降低。血气检测结果提示，低氧血症、二氧化碳分压下降。双肺听诊可闻及满布中等湿啰音，表现为急性肺水肿临床征象。X线显示双肺或单侧肺呈均匀性渗出性密度增高影；病人病情发展迅速，如不给予及时有效地处理，病人很快死亡。

3．治疗 神经源性肺水肿起病迅速，治疗困难，病死率高。治疗上除增强对本病的认识外，应迅速采取以下几项措施。

（1）病因治疗：迅速降低颅内压，应用脱水药及地塞米松或甲泼尼龙以减轻脑水肿，并能降低肺毛细血管通透性；对颅内血肿造成的颅高压应紧急开颅清除血肿，脑组织损伤严重者，可行单侧或双侧去大骨瓣减压；对严重损伤、弥漫性脑水肿和脑肿胀病人须给予亚低温治疗。

（2）改善肺通气：紧急气管插管或气管切开给予呼吸机正压通气，以保证供氧，减少呼吸做功耗氧，同时可给予呼气末正压通气，以改善因肺水肿是通气血流比例失调所致的弥散障碍。

（3）维持循环功能稳定：适当使用强心、血管活性药（建议使用多巴胺和多巴酚丁胺），血压稳定后尽早应用扩血管药酚妥拉明，以改善循环。

（4）中枢神经抑制药：适当应用巴比妥类药或地西泮，减少神经兴奋性，提高机械通气同步性。

（5）调整水、电解质、酸碱平衡，维护内环境稳定。

（6）加强护理：护理工作是抢救成功与否的关键，对中枢神经系统严重损伤的病人，应警惕神经源性肺水肿的发生，出现临床迹象及时报告医生，避免延误抢救；抬高床头以利脑静脉回流，促进脑脊液循环；加强气道护理，定期气道湿化吸痰，预防呼吸道感染。

总之，神经源性肺水肿病情复杂，病程发展迅速，临床应提高对本病的认识，根据病因、临床表现和血气分析结果，尽早确立临床诊断，采取相应的急救措施，以提高救治成功率。

（三）急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指多种原发疾病（如休克、创伤、严重感染、误吸等）过程中发生的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。其主要病理生理改变为弥漫性肺损伤、肺微血管壁通透性增加和肺泡群萎陷，导致肺内血液分流增加和通气与血流比率失调。临床表现为严重的不易缓解的低氧血症和呼吸频数、呼吸窘迫。ARDS发病机制错综复杂，迄今尚未完全阐明，临床诊治仍较困难。有研究表明，颅脑伤可继发造成肺损伤，伤后并发的肺部感染以及颅脑伤合并胸部伤均是引发ARDS的因素。

1．发病机制 多种效应细胞和炎症介质是引起急性肺损伤的两个主要因素，而ARDS是其病理发展的结果。多形核白细胞、肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞、单核－巨噬细胞系统和血小板是主要的效应细胞；其炎症介质包括氧自由基、花生四烯酸代谢产物、蛋白溶解酶、补体系统、血小板活化因子、肿瘤坏死因子和白介素等。此外，肺表面活性物质异常也与ARDS发病有关。

（1）肺泡毛细血管膜渗透性增加：由于病理损害因素，使毛细血管内液体和蛋白质渗漏增多，导致肺间质和肺泡水肿。另外，肺泡萎陷、间质负压增高，可进一步促进水肿形成。

（2）肺表面活性物质减少：缺氧、低灌注、水肿、酸中毒、吸入高浓度氧、感染等均可影响肺表面活性物质的合成与代谢，进一步加重肺萎陷，形成恶性循环，这是造成呼吸窘迫的病理基础。

2．临床表现 ARDS是急性肺损伤发展结局，表现为呼吸加快、窘迫，发绀；血气检测结果突出表现为低氧血症和代谢性酸中毒；肺部听诊早期可无体征，后期可闻及干、湿啰音；X线胸片显示双侧肺浸润呈斑片状阴影，边缘模糊，可融合成均匀致密的毛玻璃样影。

3．诊断 国内外ARDS的诊断标准较多，尚未完全统一。目前，临床诊断主要依据病史、临床表现、X线胸片和动脉血气分析结果进行综合判断。对具有易发因素的病人，应高度警惕，严密监护，经常观察呼吸频率，注意有否窘迫和发绀，X线胸片表现常在缺氧之后出现，对早期诊断价值不高，强调连续、动态监测动脉血气变化对诊断具有重要意义。

4．治疗 ARDS的治疗至今尚无特异方法，以针对性和支持性治疗为主。积极治疗原发病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供，防止进一步的肺损伤和肺水肿。

（1）控制感染：颅脑伤后院内获得性肺部感染是威胁病人生命的最主要因素，也是引发ARDS的首位高危因素。因此，肺部感染控制与否是预防和治疗ARDS的关键。

（2）纠正低氧血症：病人由于广泛肺泡萎陷和肺水肿，肺顺应性下降。换气功能严重障碍，组织缺氧，因此，病人必须给予机械通气治疗，以打断缺氧环节。应给予间歇正压通气（IPPV）。潮气量6～8ml／kg（潮气量过大易致肺气压伤），当吸入氧浓度提高至50%、PaO2＜80kPa（60mmHg）时，应加用PEEP，以不超过1．47kPa（15cmH2O）为佳，以免对循环产生过多影响。机械通气最终是以改善组织氧供为目的，因此不能单纯为了提高氧分压而影响心排血量。近年来，有许多治疗ARDS的新方法问世，如液相通气、血管内氧合器、体外膜氧合器、肺表面活性物质替代疗法、吸入一氧化氮等，均取得一定效果，但它们的最终临床价值仍需进一步验证。

（3）其他治疗措施：①减轻肺水肿，应控制补液量，适量给予胶体，必要时可用利尿药；②加强营养支持。由于ARDS病人机体处于高代谢状态，因此应尽早给予强有力的营养支持。对不能耐受鼻饲者，可静脉补充营养。近年来的观点认为，病人虽然存在高代谢，但过多的营养支持并不被机体所利用，反而造成不利后果，故主张给予适量的营养即可。