颅脑损伤后肾功能障碍

据统计重型颅脑损伤（severe head injury，SHI）合并急性肾衰竭者约占50%，它常常与患者其他重要脏器的功能衰竭同时存在，一旦出现病死率极高。

（一）病因

目前认为，重型颅脑损伤并发肾衰竭的原因主要有以下几点。

1．血容量不足导致心排血量不足、肾灌注量减少，造成少尿、产生的尿素及肌酐等毒性物质不能及时清除，对肾脏造成损害，即肾前性肾衰竭。

2．肾毒性药物对肾脏的损害应用经肾脏代谢的药物如甘露醇及一部分抗生素（如氨基糖苷类）等，加重肾脏的负担，并且对肾脏本身具有一定的损害。如同时合并血容量不足，应用的药物经肾脏排泄速度减慢，导致药物在体内蓄积更会加重对肾脏的损害。

3．多系统器官衰竭（multiple system organ failure，MSOF）当机体受到严重的损害，会发生剧烈的防御性反应，即应激反应，应激反应中有大量儿茶酚胺、血管升压素等释放，引起血液分布改变和组织一时性缺血。继而可出现缺血－再灌注综合征，细胞受损后发生酶的变化、氧自由基释放、血小板活化因子产生、补体活化等，进一步使细胞组织受到损害，导致机体多器官的损害，形成多系统器官衰竭。在肾脏方面，表现为肾细胞内ATP大量分解，生成次黄嘌呤。细胞内钙离子超载使黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，后者使次黄嘌呤转变为黄嘌呤及尿酸，同时产生大量超氧阴离子，再转化为过氧化氢及氢氧基，这些氧自由基使肾小管上皮细胞内膜发生脂质过氧化，导致细胞功能障碍，甚至死亡。此外，应激反应还可引起机体分解代谢亢进和免疫功能低下。

4．颅内某些部位的损伤肾脏的功能受间脑调节中枢和丘脑下部－垂体－肾上腺皮质系统的控制，当颅脑损伤或颅内高压累及这些部位时，可以导致神经源性肾功能障碍或因为肾素－血管紧张素系统反应，使肾小球滤过率降低，导致肾衰竭。

5．水、电解质、酸碱平衡紊乱是肾衰竭的并发症之一，同时又会导致、加重肾衰竭。

6．机体高代谢状态颅脑损伤后机体处于高代谢状态，表现为负氮平衡，产生的含氮物质增多，加重肾脏的负担，同时对肾脏具有一定的毒性。

（二）诊断

1．临床表现

（1）少尿、无尿期：正常人每日尿量一般不低于1 000ml，尿量少于400ml，称为少尿。尿量减少的初期多为功能性少尿，若不及时发现和纠正，则进入器质性少尿期。成年人每日尿量低于50ml，称为无尿，表明肾衰竭进一步恶化。少尿／无尿期越长，尿量越少，病情越重，预后越差。

有些急性肾衰竭病人每日尿量可以达1 000～1 500ml，但血浆尿素氮和肌酐进行性升高，称为非少尿型肾衰竭，常见于创伤及大手术后，一般预后较好，但仍有20%～25%病人死于严重感染等并发症。

①水中毒：在少尿期、无尿期，水分排出减少，加上机体代谢产生的内生水（每日为450～500ml）及未严格限制水、钠摄入等，可引起水大量滞留于体内，造成水中毒，进而加重创伤后脑水肿，表现为高颅压的症状加重，甚至发生肺水肿及心力衰竭。

②电解质代谢紊乱：包括以下几种。

高钾血症：血清钾＞5．5mmol／L称为高钾血症。正常机体经肾排钾占总排钾量的90%。当病人出现少尿、无尿时，钾排出受阻，加之组织破坏释放出钾至细胞外液中；酸中毒，氢－钾交换，钾溢至细胞外；进食含钾食物，服用药物，输入库存血等，均可使血钾迅速上升。高血钾可致心肌兴奋性下降，表现为心搏缓慢、无力，甚至停搏。高血钾是急性肾衰竭无尿、少尿期最主要的电解质失调，是导致死亡的常见原因。当血钾高于6．0～6．5mmol／L时，心电图出现典型变化：T波高尖，P波降低、增宽或消失，P－R波间期延长，R波降低及QRS波增宽，Q－T间期缩短。

低钠血症：血清钠＜135mmol／L称低钠血症。由以下情况引起。呕吐、出汗、脑脊液大量丢失及肾小管重吸收钠减少，造成缺钠性低钠血症；过多输入低钠或无钠液体，内生水的形成，以及缺血、缺氧致钠泵功能低下而使细胞内钠主动外移受限，导致稀释性低钠血症。低钠血症可产生和加重脑水肿，表现为头痛、头晕、倦怠、定向力障碍、晕厥甚至昏迷。需要注意的是，在颅脑损伤中，即使未发生肾衰竭，也常并发低钠血症，包括两类。抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH），系因下丘脑－神经垂体系统失去血浆晶体渗透压的调控，致血管升压素（抗利尿激素）大量分泌；脑性耗盐综合征（CSWS），与肾近曲小管对水、钠重吸收障碍及心房钠尿肽过多分泌有关。

高镁血症：正常人由肾排出的镁占总排泄量的40%。少尿、无尿期血镁升高，当血镁达3～6mmol／L时，出现全身中毒症状，肌肉软弱无力，腱反射减退或消失，心动过速，血压下降，嗜睡或昏迷，心电图示Q－T间期延长。

低氯血症：由于血钠的丢失或稀释必然引起氯相应变化，故低氯血症常与低钠血症伴随。

高磷血症和低钙血症：少尿、无尿时，血磷经肾排泄减少，导致高磷血症，因而肠道排磷增加。单纯高磷血症并不产生临床症状，但在消化道中磷与钙结合成不溶解的磷酸钙，大大影响钙的吸收，造成低钙血症。低血钙会引发肌肉抽搐，并加重高血钾对心肌的毒性作用。

酸碱平衡失调：颅脑损伤尤其是合并复合伤时，由于缺血、缺氧和急性肾衰竭肾脏排酸及重吸收碱性离子能力下降，可导致代谢性酸中毒。这是少尿、无尿期最常见的酸碱失衡，也是加重高钾血症的重要因素。代谢性酸中毒常引起病人恶心、呕吐、疲乏、嗜睡，甚至昏迷，且使心血管系统对儿茶酚胺的反应性降低，致心搏无力及血压下降。肾衰竭病人在严重酸中毒时，可出现深快呼吸或潮式呼吸。

氮质血症：颅脑损伤、手术、发热及感染后，蛋白分解代谢骤增，由于少尿、无尿，其代谢产物如肌酐、尿素氮及酚、胍类等不能随尿排出，形成氮质血症，重者可致尿毒症。尿毒症是急性肾衰竭病人预后不良的征象，临床上表现为恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠、谵妄或昏迷。

（2）多尿期：少尿、无尿期开始1～2周后，肾功能逐渐好转，较明显的征象是尿量开始增加，每日尿量可超过500ml，称为多尿。尿量可多至每日3 000～6 000ml，甚至可达10 000ml以上。多尿期持续约2周。多尿初期，肾功能尚未完全恢复，氮质血症及水、电解质紊乱仍然存在，且易并发感染。此期如不予以重视或处理不当，常会引起严重低血钾与感染，是导致病情再度恶化的主要因素。

2．病史采集及体格检查 详细的病史采集和全面的体格检查，明确有无肾前性、肾性及肾后性影响肾脏的潜在因素，有助于及早发现肾衰竭征象。急性肾衰竭，是颅脑损伤并发多器官功能衰竭中最常见受累的器官，对此，医务人员应有足够的认识和估计。

3．尿液检查 应留置导尿，准确记录每小时尿量。由于存在非少尿型肾衰竭，尿量没有减少也不能除外肾衰竭的可能性。尿相对密度一般为1．010～1．014，pH呈酸性，尿钠减少。若为肾小管变性、坏死引起的肾衰竭，其尿液中常出现多种管型，有较大诊断意义。

4．肾功能检查

（1）氮质代谢产物测定：血尿素氮水平取决于机体氮分解和肾排泄状况。正常成年人血尿素为2．5～6．4mmol／L。急性肾衰竭或高分解代谢时，尿素氮明显增高。由于尿量减少及尿流缓慢，肾小管内尿素向肾间质弥散，致尿中尿素减少。血肌酐含量不受机体氮分解代谢的影响，是诊断肾衰竭可靠而灵敏的指标。正常成年人血肌酐为44～106μmol／L，急性肾衰竭时可显著上升。

（2）肾小球滤过率测定：是指单位时间内从肾脏排出某物质的总量，相当于在当前血浆该物质浓度下，有多少容量的血浆经两肾时其内的该物质被全部滤过，反映肾小球的滤过功能。菊粉经静脉注入体内可全部从肾小球滤过，不被肾小管系统吸收和分泌，故常用于标准的肾小球滤过率测定。

5．电解质及酸碱度测定 包括血清钾、钠、镁、钙、磷、碳酸氢根及pH。

6．其他

（1）心电图：呈高血钾变化。

（2）补液试验：5%葡萄糖盐水250～500ml，于30～60min静脉滴注，若尿量不增加，且血钾迅速上升，尿肌酐／血肌酐＜20，提示有急性肾衰竭。此时应与血容量不足相鉴别，后者补液后尿量增加，血钾缓慢上升，尿肌酐／血肌酐＞30。

（三）治疗

预防肾衰竭发生相当重要。首先应警惕各种因素对肾脏的损害作用，系统而动态地监测水、电解质及酸碱变化，若有异常，及时予以纠正。利尿药可消除肾血管痉挛，增加肾血流量，改善肾循环，有利于预防急性肾衰竭，但在应用利尿药前，需充分补足血容量，以免应用后加重低血容量而诱发肾衰竭。肾衰竭一旦确诊，应慎用或停用高渗性利尿药，可选用对肾脏无损害的药物如呋塞米和利尿合剂（10%葡萄糖500ml＋普鲁卡因1g＋氨茶碱250ml＋咖啡因250mg＋维生素C 3g）。

1．少尿、无尿期

（1）限制水入量：根据24h出入水量、动态血电解质测定结果来计算补液量。应遵循“量出为入，宁少勿多”的原则，防止因输液过多而引起水中毒。一般当日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水。

（2）营养：给予低蛋白、高热量及多维生素饮食，保证供给机体每日足够的热量。于肾衰竭病人营养需求的慎用氨基酸。

（3）促蛋白质合成：苯丙酸诺龙或丙酸睾酮等雄性激素能减少蛋白质分解，有利于纠正氮质血症。肾衰竭时，每日可肌内注射苯丙酸诺龙或丙酸睾酮25mg。

（4）抗感染：感染可能是急性肾衰竭的主要原因，亦是肾衰竭的常见并发症。在抗生素治疗中，应避免使用已被肯定对肾脏有毒性作用的药物，如氨基糖苷类抗生素。由于氯霉素、青霉素的体内半衰期在肾衰竭少尿期无明显延长，故可按常规使用。

（5）纠正电解质和酸碱失衡。

①高钾血症：减少钾摄入，彻底清创，减少由创面组织坏死和继发感染所致的血钾增高；忌用含钾食物，不输库存血；对抗钾的心脏毒性作用，给予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射；使血钾向细胞内转移，碱化血液，可静脉滴注5%碳酸氢钠100ml或11．2%乳酸钠40～80ml，也可用25%葡萄糖加胰岛素（葡萄糖∶胰岛素＝4g∶1U）；促进血钾外排：口服离子交换树脂或保留灌肠，可用聚苯乙烯磺酸钠树脂40g加20%山梨醇200ml保留灌肠，或口服该树脂10～20g加20%山梨醇10～20ml，每日3～4次。

②代谢性酸中毒：可给予碱性液体纠正，常用5%碳酸氢钠或11．2%乳酸钠或3．6%三羟甲基氨基甲烷（THAM）。但大量补碱容易造成体内钠盐增多，加重水中毒。THAM不含钠，适于急性肾衰竭酸中毒病人应用，但静脉滴注时切忌过量和过快。

（6）透析疗法：肾衰竭经一般治疗未能改善，尤其当血钾＞6．5mmol／L、血尿素氮＞35．7mmol／L、血肌酐＞707．2mmol／L时，应行透析疗法，包括血液透析、腹膜透析及消化道透析，以血液透析效果最佳。但血液透析需全身肝素化，故在活动性脑出血及开颅术后，腹透不失为一种较佳的选择。如在透析过程中增加超滤，从而减少体内容量，迅速改善脑水肿状态。

2．多尿期 治疗旨在防止大量利尿后出现的缺水及低钾、低钠血症。补液量相当于每日出量的1／3～1／2。钾、钠补给量应根据血电解质检查结果来决定，一般每日可用氯化钠5～10g、氯化钾3～6g。同时不能将尿量增多作为透析终止的唯一标准，需综合参考病人全身状况及肾功能恢复程度，决定透析终止时间。此外，尚需加强病人的营养以增强体质，预防和治疗感染或其他并发症。