颅脑损伤后应激性溃疡

颅脑损伤后并发应激性溃疡，亦称Cushing溃疡，1932年由Cushing首先发现而得名，该并发症与脑损伤的严重程度密切相关，是颅脑损伤后的常见并发症。颅脑损伤后应激性上消化道病变的发生率高达91%，其中出血发生率为16%～47%，出血后病死率可高达50%。因此，针对颅脑损伤后应激性溃疡的发病原因，积极预防及溃疡发生后采取综合治疗措施是降低其发生率和提高重型颅脑损伤患者救治成功率的重要措施之一。

（一）颅脑损伤后应激性溃疡发病机制

1．交感神经强烈兴奋致胃肠黏膜缺血 严重颅脑损伤时，早期交感肾上腺系统活动异常增高，交感神经强烈兴奋，体内儿茶酚胺分泌增多，致胃黏膜血管强烈持续收缩，使胃黏膜血流量迅速减少，是胃黏膜损害的主要因素。胃黏膜缺血、缺氧，黏液分泌减少，限制了黏膜清除或中和胃酸的能力，导致H＋发生反向弥散，引起黏膜内酸中毒，结果有氧代谢发生障碍，引起高能磷酸钾匮乏，加重黏膜细胞的损害。

2．胃黏膜屏障破坏、H＋逆扩散 脑外伤可使病人处于高能消耗状态，蛋白分解加速，使胃黏膜细胞脱落加快、更新减慢。胃黏膜上皮细胞的完整性、细胞间的紧密连接和表面黏液层的保护，能使胃黏膜免于被其自身H＋浓度高100万倍的胃液消化。强烈应激下，胃黏液蛋白肽在核糖体内合成过程中的酰化、糖化过程受抑制，胃黏液分泌减少。黏膜缺血、细胞肿胀、坏死脱落加快，使细胞之间的紧密连接和完整性遭到破坏，H＋可以大量逆向渗入。而胃黏膜血管痉挛缺血又无法缓冲渗入的H＋，从而促使胃病变的发生。

3．胃酸、胃蛋白酶分泌增加 颅脑损伤后副交感或交感中枢自主神经调节失去平衡，导致胃酸、胃蛋白酶增加，因而在胃黏膜缺血基础上，促进了胃黏膜的损害。

4．凝血机制的异常 颅脑损伤时可激活外源性凝血系统，导致血液凝固异常，甚至发生弥散性血管内凝血。梁维邦等报道，FDP是反映颅脑损伤后凝血异常最敏感的指标。

5．其他因素影响 颅脑损伤后应激引起垂体－肾上腺释放大量糖皮质激素。另外，临床使用大剂量的糖皮质激素，机体内激素水平突增，使胃酸分泌量进一步增加，抑制蛋白合成，亦阻碍胃黏膜上皮细胞更新，进一步加重胃黏膜损害。

颅脑损伤病人出现应激性溃疡的因素包括GCS＜8分、出现SIADH、创伤后神经功能减退、年龄＞60岁、有溃疡史病人、高血压病人、胃酸pH＜4、中枢神经系统感染、长时间呼吸机支持（＞48h）及败血症。

（二）颅脑损伤后应激性溃疡的诊断

并发应激性溃疡出血的时间多在颅脑损伤后的1～2周。应激性溃疡起病隐匿，多无明显的前驱症状。患者突然出现急性腹痛、急性腹膜炎症状，精神差、面色苍白、脉搏细数、皮肤湿冷、血压下降或休克，出现呕血或经胃管抽出咖啡色或血性胃液，大便呈柏油样或暗红色，大便或胃液隐血试验阳性，并排除因颅底骨折、口腔、鼻腔损伤出血入胃内引起者，化验检查提示血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数等下降，可诊断为应激性溃疡。如难以确诊时，可行如下检查明确诊断。①纤维胃镜检查：是最可靠的检查方法，可确定溃疡的部位。镜下可见黏膜充血、水肿、点片状糜烂、出血，大小不一的多发性浅溃疡，溃疡面有新鲜出血或血凝块。②选择性腹腔内动脉血管造影：在纤维胃镜不能确诊，或经内镜治疗出血仍然继续者，或出血一度停止短期内复发者，应尽早进行该项检查。此项检查可明确出血部位，同时，可采用药物灌注或栓塞疗法达到止血目的。在进行该项检查时，急性活动性大出血是最佳适应证，在血管造影时出血已经停止或处于间歇期而影响诊断效果。③胃十二指肠钡剂检查：由于应激性溃疡多为浅表性，故不易发现，检查阳性率仅占5%～10%，如做气钡双重造影可提高检查阳性率。

（三）颅脑损伤后应激性溃疡的治疗

1．非手术治疗 当颅脑损伤后出现应激性溃疡出血时，除给予适当的输血、输液、纠正休克和酸中毒、供给营养等积极的全身支持疗法外，目前我们常用的方法有以下几种。

（1）禁食：发生应激性溃疡出血的病人必须禁用食物和饮水。

（2）留置鼻胃管：可吸出胃液及血液，使胃黏膜暴露面积缩小，同时可观察出血情况，灌注治疗药物。必要时，应行持续胃肠减压，防止胃扩张以改善胃壁血循环，吸出胃内容物以减少胃酸浓度或吸出反流的胆汁和十二指肠液以保护胃黏膜。

（3）胃内灌注治疗药物。

①冰盐水去甲肾上腺素溶液：可使胃内局部降温，胃黏膜血管收缩，有利于止血，适用于有明显活动性出血的病人。方法为冰盐水100ml加去甲肾上腺素4～8mg，每30min灌洗1次；一般灌洗4～6次，当吸出胃内容物由红逐渐变清，即证明止血有效，然后改为2～4h1次，每次胃内灌注后保留30min后吸净，根据上消化道出血情况调整去甲肾上腺素的用量及间隔时间；出血基本停止后，改冰盐水100ml加去甲肾上腺素2mg，继续使用24h。

②凝血酶：可单独应用，也可与冰盐水去甲肾上腺素溶液交替使用。每50～100ml生理盐水中加入凝血酶1 000～2 000U，4～6h1次，每次灌注前应将胃内容物吸净并尽量洗胃至吸出液澄清为止。如此凝血酶方可直接作用于溃疡出血的黏膜表面，避免凝血块的影响，用药至出血停止胃液澄清为止。

③云南白药：可用于应激性溃疡隐性出血的病人，或用于上述两种药物的后续治疗量，0．5～1．0g溶于生理盐水中，每6～8h1次。

（4）制酸药的应用：西咪替丁，0．8～1．2g／d，静脉分2～3次滴入约1周，好转后改口服或胃管灌注，对有高危因素的病人也常规应用。奥美拉唑（洛赛克）针剂，40mg，静脉或肌内注射，每日2次，出血停止后继续用药1周，然后口服20mg，2／d，维持用药1周。目前认为，奥美拉唑是制酸药中用于颅脑损伤后应激性溃疡出血治疗的首选药物。

（5）联合应用抗酸药和细胞保护药：葡萄糖与碳酸氢钠混合液（25%或10%葡萄糖500ml加入5%碳酸氢钠30ml，冰箱中保存），视出血情况，30～60min冲洗后注入30ml，保留20～30min，好转后逐渐延长间歇期。

（6）经胃镜止血：经胃镜止血的方法较多。①血管收缩药、硬化栓塞药注射止血；②激光、微波或电灼止血等。在并发症控制后，急性胃黏膜病变可逐渐恢复。一般在做胃镜检查后即注射止血，诊断和治疗可同时进行。

（7）选择性动脉栓塞：以下两种情况可考虑应用。①胃内出血量太多无法用内镜辨认出血源；②经采用上述各种止血措施仍然不能奏效，病人病情危重不能耐受手术者。

此时，可考虑进行经股动脉穿刺选择性胃左动脉插管造影，通过导管注入明胶海绵微粒或真丝线段等栓塞材料，使出血的动脉栓塞止血。

2．手术治疗 外科治疗仅限于某些药物治疗无效的应激性溃疡出血与穿孔。外科治疗一定要阻断迷走神经功能，应激性溃疡出血部位常在胃底、体部，往往只行胃大部切除是不够的。若一味等待，等到病情严重时再手术，则病死率很高。

（1）手术指征

①在药物治疗中，每日仍需输血1 200ml以上尚不能维持血压者。

②经输血及药物治疗，血细胞比容不升，仍有出血倾向者。

③纤维内镜检查证实上消化道出血来自胃或十二指肠溃疡病灶出血，经非手术治疗无明显好转，仍有活动性出血，24h内需输血1 000ml以上方能维持血压或血压不稳定，应行紧急手术切除溃疡病灶。

④高龄合并心肺功能不全，药物治疗未能止血，又难以控制液体治疗者。

⑤虽然出血量不大，但伴幽门排空障碍者。

⑥有胃及十二指肠穿孔者。

（2）手术原则：颅脑损伤后应激性溃疡出血，可行迷走神经切断术加幽门成形术、迷走神经切断加胃次全切除术。溃疡穿孔的治疗也可行迷走神经切断，穿孔修补加幽门成形术或迷走神经切断加含溃疡穿孔的胃次全切除术。

①全胃切除术：止血效果最理想，但手术过大，手术死亡率高，术后营养吸收影响较大。因此，要严格掌握全胃切除的指征，除非胃黏膜糜烂出血范围很广泛，胃镜定位出血点确在胃底或喷门周围，才行全胃切除。第一次行胃大部切除术后又出血者，应将胃近端切除。

②迷走神经切断术加胃次全切除术：单纯胃次全切除术效果很差，约有50%的病人术后再出血，在此术式上加用迷走神经切断术，可明显改善疗效，并可治疗应激性溃疡。

③迷走神经切断术加幽门成形术：这是一种损伤较小而简单、快捷又能保持胃的某些功能的手术。一般认为，胃上段胃部膜病变用这种手术效果较好。如术后再出血，还有再次手术的机会。

（四）颅脑损伤应激性溃疡预防

颅脑损伤越重，应激性溃疡的发生率越高，病情越凶险，病死率越高。而应激性溃疡出现的时间越晚，症状越轻，治愈的可能性就越大。所以主张以预防为主，措施包括：①积极治疗原发病，腰穿放出血性脑脊液，治疗颅内血肿，防治颅内高压，消除应激原。②早期留置胃管。可监测pH和胃液隐血试验；避免胃扩张，并引流胃液及反流入胃内的胆汁、胰液等；可早期行胃肠道内营养，即发病后3～4d鼻饲。③糖皮质激素的使用不超过3～4d。④早期有效的输液和氧疗，以保证血容量和纠正缺氧。⑤保持呼吸道通畅，必要时尽早行气管插管或气管切开。⑥预防感染，控制体温。⑦预防性使用抑酸药和胃黏膜保护药。⑧纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱。⑨积极有效控制高血糖。有研究表明。重型颅脑损伤患者血糖与预后显著相关，即预后较差者血糖值显著高于预后良好者；也有资料显示，重型颅脑损伤患者的血糖＞10mmol／L，病死率为64．3%，血糖＞15mmol／L，病死率为86．7%。⑩改善黏膜微循环，提高胃肠黏膜血流量。只要患者无凝血功能障碍，临床上无明显出血倾向，可于伤后或术后3～4d给予复方丹参注射液20ml静脉滴注，1／d。恰当的心理治疗、护理，及时消除、缓解患者的心理应激，对预防应激性溃疡的发生有一定的好处。