外伤性颅骨缺损

外伤性颅骨缺损常见原因为：粉碎性凹陷骨折、颅脑穿透伤、严重颅脑外伤去骨瓣减压等。颅骨缺损直径在3cm以上，常出现头痛、头晕、骨缺损边缘疼痛及怕震动等主观症状；大面积颅骨缺损者，在体位剧烈变动时，可产生脑移动影响颅内血液循环，且易受外伤，合并外伤性癫者危险性更大；位于额颞部的颅骨缺损也会造成患者外观上的缺陷，因此应适时行颅骨成形，修复颅骨缺损。

颅骨修补时机视缺损原因及伤口愈合情况而定。一般情况下闭合性损伤或一类伤口愈合后3～6个月；开放伤6～8个月；感染伤口应候伤口痊愈1年以上行颅骨修补。

颅骨修补材料可分自体材料和异类材料。目前除特殊原因者外，已不用病人自体肋骨或髂骨作为修补材料，但有人将初次手术取下的骨瓣，经储存后再植者。常用的异类成形材料有金属类如钽片、钛片及钛合金网等，非金属类如聚甲基丙烯酯（有机玻璃）、硅橡胶板、聚合纤维板等。金属片、硅橡胶板、聚合纤维板，因可防外力打击，对于伴有癫大发作的骨缺损更适用。国内以往有机玻璃应用较为普遍，以3～4mm厚为优，它有化学性稳定，质轻无毒，加热至80℃左右变软，塑形后能保持原状，并可透过X线等优点，但其主要缺点是受打击后易碎裂，可能造成新的颅内损伤。金属修补材料中，以钛合金网较多用，该类材料除造型容易、可对抗外力打击，且不影响进行磁共振检查，由于金属修补材料塑形有一定的困难，特别对于额部难以塑形、对美观影响较大的区域，人工塑形后可能对外观的修复不尽理想，目前较先进的方法为术前进行颅骨薄层CT扫描，计算机三维重建后依据重建数据在数控机床进行塑形，术后整形的效果更加理想。

手术方法：头皮必须健康，术前备皮，术前肌内注射苯巴比妥钠，选择局麻或全麻均可。具体手术步骤（以有机玻璃修补为例）如下。围绕骨缺损区，用甲紫画好马蹄形切口线，局部麻醉（或全麻），切开头皮，从硬脑膜外分离皮瓣并翻向一侧。某些大面积骨缺损常有硬脑膜缺损，骨膜或筋膜直接贴在脑膜表面并有粘连，将其由表面彻底分离常造成广泛损伤，可仅分离到骨膜或筋膜外为止。沿骨缺损边缘切开骨膜，修整硬化或不规则的骨缘。将消毒好的有机玻璃覆盖在骨缺损上，用尖刀片将骨缺损形状画下，在酒精灯上加热变软后剪下，并边加热边塑形至所需弧度与形状。沿骨缺损四周，选好钻孔位置（一般4个），用骨科钻钻孔，钻孔时要防止钻头刺破脑膜，损伤颅内结构。妥善止血，有脑脊液漏者，应严密缝合或修补。将有机玻璃修补片进一步修整，在与骨缘钻孔相应部位钻孔，修补片中心亦需钻孔若干个（亦可在术前钻孔），以利于引流及新生肉芽组织穿过。修补片边缘锉成斜面，用银丝或粗尼龙线与相应骨孔固定。较大的骨缺损修补后，修补片下应放置橡皮引流，术后24h内拔除。头皮分层缝合，加压包扎。术中注意事项：分离皮瓣时应避免皮瓣过薄或过深，过薄会影响头皮血液循环，造成皮瓣坏死；过深会造成脑脊液漏，需行硬脑膜修补。有癫的患者，可在皮质电图的监测下行癫灶切除术，并严密缝合硬脑膜，必要时可使用生物蛋白胶，以避免术后脑脊液漏。

术后常规加压包扎；皮下积液时，可穿刺抽吸；有癫的患者术后常规使用抗癫药物。