小儿颅脑损伤

小儿颅脑外伤包括婴幼儿和学龄前儿童，其颅脑损伤与成年人有许多不同之处。新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，多因颅骨变形引起颅内出血，且常伴有脑缺氧损害，两者容易混淆，故凡是产后不哭、面色苍白、四肢活动少、呼吸急促或不规则时，应考虑颅脑损伤可能，如果存在头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高、脑搏动不明显、反应迟钝或频繁呕吐等，应及时行头颅CT检查。儿童及婴幼儿脑外伤的原因多为跌落伤或摔伤，而不同于成年人以交通事故多见，有以下特点：①小儿头皮薄，颅骨质软而薄且富有弹性，骨缝和囟门未闭，对外伤缓冲力较大，所以骨折发生率低。但骨膜与颅骨容易分离，故易出现骨膜下血肿，长时间的慢性骨膜下出血可发生钙化，引起头部隆起变形。此外，颅缝未闭，当颅压增高时，借颅缝分离可产生较大的缓冲作用，因此，出现颅内血肿时，出血量较多时才会出现症状。②小儿颅骨的血管沟较浅，骨折时不易损伤硬脑膜血管，因此小儿硬脑膜外血肿较少见。③小儿的血管弹性较大，损伤时不易破裂，这也是颅内血肿发生率低的一个重要原因。④由于小儿鼻旁窦在6岁以后才发育，故颅底骨折不易连通鼻腔，因而发生脑膜炎的机会也较少。⑤2岁以前脑组织的髓鞘发育尚未完成，脑组织呈胶胨样，质地脆弱，易发生脑挫裂伤，易引起严重脑水肿，故伤后反应重，生命体征紊乱明显。⑥小儿全身血容量少，而头部血容量在全身中所占的比例大，尽管颅内血肿量与成年人相似，但血量丢失的比例较成年人大，故易产生贫血和失血性休克。⑦脑组织的氧含量易受呼吸不畅的影响而致低氧血症。⑧体温容易受外界温度的影响而发生高热或体温不升。⑨小儿的神经系统功能稳定性不如成年人，对外界的侵扰可有较强的反应，故易产生生命体征方面的变化和精神激惹方面的症状，因此伤后发生的病理反应比成年人重而迅速，但其代偿能力强，对脑挫裂伤的承受力较大，伤后的恢复也较快，后遗症反而较成年人少。值得注意的是，小儿颅脑损伤后常有迟发性意识障碍表现，即伤后原发性昏迷短暂或缺如，但哭闹之后不久，又陷入昏睡状态，可持续数小时，甚至持续嗜睡1～2d，常与颅内继发出血所引起的再昏迷相混淆，应予以重视。

（一）头皮血肿和颅骨骨折

1．头皮血肿 小儿头皮几层之间结合较松，血管比较丰富，轻度的损伤可致广泛的血肿。小儿帽状腱膜下组织疏松，血肿可蔓延到整个头皮下，失血量多，可造成贫血，甚至出现休克。出血量大者需穿刺抽吸后加压包扎，有明显贫血表现者需输血。新生儿可因分娩或产钳而发生头皮血肿。

2．颅骨骨折 最常见的骨折是单纯性线形骨折，在头颅各部位的发生率无显著差别，一般不需要处理。不同年龄的小儿发生的骨折也有所不同，婴幼儿颅骨薄，硬度小，有纤维隔，弹性好，缓冲力较强，有一定伸缩能力，伤后易形成“乒乓球”样骨折，其下面的脑伤多不严重，这种骨折少数可自行膨出，多数需行手术撬起。但如凹入较浅（＜0．5cm）不在感觉运动区或位于静脉窦表面，无明显神经功能障碍时，可不必手术，这种骨折在较大的儿童很少见到。

（二）颅脑损伤

1．脑震荡 原发昏迷或意识障碍轻，清醒后可有哭闹、不安、脸色苍白、出冷汗、呕吐，然后则嗜睡或入睡不易唤醒，持续3～6h，常常过夜后清醒。完全清醒后无任何后遗症，少数患儿可持续呕吐2～3d，并精神委靡。

2．脑挫裂伤 脑挫裂伤多因对冲伤造成，小儿对冲性脑外伤少，故脑挫伤相对少见。3岁以下的小儿，对冲伤只占颅脑损伤的10%，3—4岁的小儿由于运动量的增加，对冲伤占25%，大龄儿童占70%，成年人则达80%以上。2岁以后的小儿神经髓鞘化逐步发育成熟，脑的坚实度也逐渐增加，5～6个月以前，颅脑损伤足以造成脑损害，多为白质的撕裂，以后即可见到与成年人相仿的尖端朝向脑室的楔形挫伤。脑挫伤后发生水肿，在5～7d达到高峰，以后逐渐消退，小的挫裂伤可遗留皮质下局部脑软化或萎缩。大的挫裂伤可形成脑穿通畸形。脑挫裂伤除有脑震荡的症状外，常伴有颈硬、发热、抽搐、肢体偏瘫等局灶性神经症状，亦可出现病理反射。严重的脑挫裂伤的脑水肿较成年人重，消失亦较快。颞叶挫裂伤后易发生威胁生命的脑疝。

3．颅内血肿 小儿颅内血肿一般有下列特点：①儿童颅内血肿的发生率较成年人低，且血肿类型与年龄有一定关系，婴幼儿颅内血肿绝大多数位于硬脑膜下，随着年龄增长，其他类型血肿逐渐增多。②儿童脑组织的代偿能力强，但脑功能稳定性差，脑压迫时多缺乏典型综合征，较年幼的小儿由于受压所引起的脉搏、呼吸、血压的改变与成年人不同，大多为脉速或不规律，呼吸浅快，而心率徐缓者较少见。一旦出现呼吸深慢或血压升高，病情可急骤恶化。③儿童颅骨较薄，在无CT条件下婴幼儿尚可借前囟张力高低或透光试验及前囟穿刺进行诊断和治疗。

（1）硬脑膜外血肿：婴幼儿硬脑膜外血肿的发生率较成年人为低，其原因有①颅骨质软，骨折处边缘不锋利；②脑膜中动脉沟浅或尚未形成，骨折不易撕破动脉；③骨缝处硬脑膜与颅骨紧密粘连，不易分离。大部分硬脑膜外血肿发生在颞部，约有4%发生在颅后窝，出血来源多为静脉和静脉窦，其次为脑膜中动脉出血，其病程与成年人相似，但临床表现与成年人不同：①病程发展可较缓慢，出现症状较晚，这可能与出血来源于静脉系统者相对较多，硬脑膜与颅骨粘连较紧有关，而使得血肿发展速度受到限制；②无原发性昏迷或时程较短者占大多数，而继发性意识障碍常在脑压迫较重时出现，一旦出现继发性昏迷，伤情多急剧恶化，很快即可发展到呼吸停止的濒危状态；③伤后头痛及呕吐者较多且严重；④瞳孔变化出现较晚；⑤眼底有水肿者较多见，这主要是由于小儿硬脑膜外血肿的病程进展较缓慢；⑥癫的发生率较高；⑦硬脑膜外血肿不—定合并骨折，颞部血肿只有50%合并骨折。有时骨折在X线上不易发现，只是在手术中才能被发现。硬脑膜外血肿应积极行手术清除。

（2）硬脑膜下血肿：在颅内血肿中所占比例较成年人高，出血来源多由于桥静脉和静脉窦的撕裂或动脉破裂，血肿范围比较广泛，症状多出现于伤后12h之内，表现为哭声变弱，反应迟钝，抽搐，呕吐，前囟张力高，有时出现偏瘫，严重者可引起脑疝。脑表面的血液及其裂解产物对幼儿脑的伤害比对成年人脑严重。CT可明确诊断，有的病人可合并脑内血肿，部分病人伴有颅骨骨折。

治疗上可行前囟外侧角穿刺，穿刺点距正中线至少2cm，以避开静脉窦和皮质静脉，可反复穿刺直至治愈。每次穿刺点移动少许，以避免前次穿刺处皮质粘连造成脑损伤。前囟已闭的儿童或血肿已凝固呈血块者需开颅清除血肿。

（3）慢性硬脑膜下血肿和水瘤：伤后数周后才出现症状，多见于婴儿，高峰年龄为3～6个月，可能与产伤有关。患儿多表现发育迟缓、瘦弱、呕吐、抽搐、头围增大、前囟饱满、骨缝分离、头皮静脉怒张、双眼呈“落日征”。临床上应与脑积水、巨头症、蛛网膜囊肿、脑发育不良性脑积水以及Dandy－Walker综合征等相鉴别。CT扫描可确诊，CT扫描早期表现为高密度硬膜下占位，伤后10d左右变为等密度，2周以后即可变为低密度。前囟未闭者可直接穿刺出陈旧血性液体。血肿变为慢性后，经过去纤维蛋白，形成内、外包膜，中心液化，除非有反复出血，否则可逐渐变清，形成水瘤，有的可自行吸收而消失。

治疗慢性硬脑膜下血肿，有人主张直接行血肿包膜摘除术，以利脑组织功能恢复，但也有主张以反复穿刺抽液为首选，穿刺途径可经未闭的前囟或分离的冠状缝。一般在3岁之后经冠状缝穿刺即较困难。穿刺处距正中线2～4cm，即在瞳孔线（正视时通过瞳孔与矢状线相平行的线）与冠状缝交界处，如穿刺不入即钻孔穿刺或引流。每1～2天穿刺1次，每次都要检查液体的蛋白含量和血细胞比容，直至穿刺液少于10ml，或抽出液变清为止。如果液体虽清但量不减少，可行硬脑膜下持续引流，或将液体分流到胸腔，胸腔内的负压有助于脑的膨胀，待引流完毕后将管拔除。如反复穿刺液体中持续抽出全血，则可能为包膜上的新鲜出血，可开颅切除包膜去除出血来源。

（4）脑内血肿：由于小儿对冲性脑外伤少，故脑内血肿的发生率也低。多为直接外力所致，常合并较重的脑水肿。如无明确的外伤史，应想到有无先天性血管病变出血的可能。

（三）儿童生长性颅骨骨折

多见于婴幼儿头部外伤后，大多发生在1岁以内，90%在3岁以内，亦可见于稍大的儿童，骨折多位于额顶部，但颅骨发生线性骨折时，下面的硬膜亦同时撕裂与颅骨分离，以后可能由于蛛网膜、软脑膜及脑组织突入骨折裂隙之间，蛛网膜突入后常有某种程度的活瓣作用，使脑脊液易流出而不易返回，形成局部的液体潴留，对骨折缘的压迫加重，同时骨折裂隙亦长期受脑搏动的冲击，因而使骨折线不断增宽，更重要的是由于儿童时期脑生长迅速，颅骨和硬脑膜的缺损，恰恰成为减压窗，故在脑生长发育的过程中使颅骨缺损逐渐增大，甚至形成囊性脑膨出。

手术时可见在增宽的骨折线之间硬脑膜已缺失，而代之以增厚的结缔组织，在其下面有一由蛛网膜为囊壁的单房性或多房性囊肿，内含蛋白成分较高的液体，此囊肿呈楔形伸入萎缩的脑组织中，多数为非交通性的，亦可与脑室相通而成脑穿通畸形，骨缺损缘较薄向外翻，有如贝壳状。

临床表现：在明显的头部外伤颅骨骨折后，经过数月出现头颅发育异常。这种异常表现可分为两类：一类是以颅骨缺损为主，表现为损伤区变软，并有搏动，有人称之为“创伤性颅骨腐蚀症”；另一类是在损伤区有脑组织明显膨出，称之为“创伤性脑膨出”。由于多数患儿常伴有局部的损伤，因而偏瘫及外伤性癫较为常见。

X线平片可见到有增宽的骨折线或大面积的骨折缺损。

治疗上多主张及早手术修补硬脑膜，防止骨折线的继续增大或形成创伤性脑膨出。局部膨出或骨折缺损不大时亦可不手术，癫则以药物控制。