老年人颅脑损伤

一般认为60岁以上即属老年人。实际上老年性改变是缓慢发展的，个体差异大，所以，主要是从生理和病理生理的角度看，是否已进入衰老阶段。随着人口老龄化趋势出现，老年人颅脑损伤越来越引起神经外科工作者的广泛关注。老年人一般有不同程度的脑萎缩、机体的神经功能减退和伤前多患有慢性脑血管疾病和其他疾病等特点，其颅脑外伤的类型、病理、临床表现均与儿童、青壮年的颅脑损伤有不同之处。有研究认为老年对老年人颅脑损伤是一个独立的死亡因素。

（一）病因及发生率

国外有大宗病例报道，因颅脑外伤而住院的病人为422 000例，其中年龄＞65岁为30 000例，占7%，国内老年性颅脑损伤病人占8%～15%。在美国，1984年老年住院病人占全部住院病人的22%，其中5%为颅脑外伤。致伤原因主要为交通事故，其次为跌伤，醉酒。每年高发月份为5～7月，随着年龄的增长其早期死亡率逐渐增高。

（二）临床特点

老年病人机体器官退化、功能减弱，因此其颅脑外伤的病理、对外伤的反应、临床表现和经过均有某些特点。

1．与颅脑损伤有关的变化，首先是颅骨的硬化，由于钙盐增多，弹性减降低，受伤时颅骨变形减少，不能缓冲暴力强度，故易于骨折。有研究通过成年人尸颅颅缝的光镜和扫描电镜观察，探讨颅缝微观结构的力学特性，发现胶原纤维是构成颅缝的主要承力结构，它们按一定的方向分布，部分使骨间结合更牢固，部分对抗骨间过度靠拢，颅缝能维持自身宽度，有防止骨间融合及缓冲外力作用。头部受暴力时，胶原纤维的连接可吸收一定的能量，颅缝这种薄壳结构因缝连接可吸收一定能量，使压力波传播衰竭并减轻脑损伤。而老年入骨缝骨化，使得颅骨对脑保护的能力减弱，老年人的颅骨有硬化的改变，故骨折的发生率较低，但脑组织已呈退化过程，弹力差，故脑损伤多较严重。

2．老年人的脑实质约减少20%，脑组织萎缩明显，加重了颅腔内脑组织的活动度，其颅脑间隙约为成年人的2倍，儿童的4倍，故蛛网膜下隙扩大，脑脊液含量增加。虽然直接作用于头颅部的暴力较少，瞬间颅内压增高的梯度较低，脑干受到的直接冲击力较少，但由于减速性损伤多见，大块脑组织在相对增宽的蛛网膜下隙中移动和旋转运动时，剪应力和脑干扭曲等引起的损伤程度却较严重，因此，多有较长时间的昏迷和意识障碍。

3．脑血管随年龄变化而变化。老年病人的脑组织对外伤的反应降低，即呈反应减弱，伤后的生命体征的变化较青壮年和儿童组明显，病情也较严重且代偿功能差，而以血液循环为主。常见到老年病人的大脑凸面有广泛的多发性挫伤，出血明显，常引发颅内多发性的大型血肿，并且这些血肿绝大多数位于着力点对侧或双侧的硬膜下和脑内，而硬膜外血肿则较少。王忠诚报道硬膜外血肿仅占颅内各型血肿的35．2%，这是由于老年人硬脑膜与颅骨内板附着较紧密，难以剥离的结果。

4．老年人内环境稳定性差，外伤前常有多器官功能不足、机体反应降低，因此，外伤后常引起内脏疾病的加重，加上机体对脑实质机械性损伤的耐受性降低，因而即使轻度脑损伤也可产生严重后果。

5．原发脑损伤较重者，伤后即刻出现严重的意识障碍，而原发性脑损伤较轻者，由于增宽的蛛网膜下隙代偿，临床症状出现有时较晚，早期意识障碍可以不明显，头痛、恶心、呕吐等急性颅内高压症状亦相对较少。血压升高、心率呼吸缓慢等脑疝早期症状也常不典型，易掩盖伤情，延缓诊治，突然病情恶化常措手不及，故对老年性颅脑外伤，不论伤后昏迷时间长短，即使临床无明显神经系统症状和体征，亦应十分重视，严密观察，必要时随时CT复查。老年人重型颅脑损伤表现较复杂，昏迷时间长，体征不明显，因此强调应作全面检查，从而减少漏诊。

6．老年人各器官均发生退行性改变，代偿能力差和全身抵抗力明显下降，且常患有高血压、糖尿病、冠心病、肺气肿、慢性支气管炎等老年性疾病，容易出现心、肺、肾衰竭和Cushing溃疡，这些相继发生的多器官功能衰竭是导致死亡的重要因素，同时可加重脑损伤。以上因素的存在，增加了老年人重型颅脑伤的并发症、后遗症和死亡率。

（三）老年人脑血管特点

许多研究表明，急性脑血液循环功能障碍对老年性颅脑外伤出现的多样性神经症状和预后起着决定性作用。病人出现继发性脑缺血，其原因是在伤前就有动脉硬化。动脉硬化性脑病、冠状动脉硬化、原发性高血压、糖尿病、肺气肿等疾病，均可加重脑损伤。研究证明，在老年颅脑外伤的急性期，不仅在大脑半球挫伤处，而且在其远隔部位，脑血流均明显降低。局部脑血流的破坏程度随着年龄的增长而加重。老年人即使发生轻度的脑挫伤，就可引起近似卒中的脑血流动力学改变，或使伤前已恢复的卒中复发。据统计，老年人颅脑外伤后发生急性脑血流异常者比儿童和青壮年高4～5倍。老年人颅脑外伤后发生的急性脑血流异常改变是多数病例发生神经症状的病理基础。

外伤性迟发性颅内血肿可以发生在任何年龄的病人，但以中老年人多见，这可能与中老年人脑血管脆性较强，遭受暴力打击后容易致伤有关。迟发性血肿在各种类型的颅内血肿中虽然均可发生，但以脑内血肿最为常见，其发生率约占颅内血肿的2%。随着CT的日益普及，迟发性颅内血肿的检出率已有所增加，特别是脑深部实质内迟发性血肿的检出率增加更为明显。头部受伤至迟发性血肿症状出现的时间长短不一，短的仅数小时，长的可达数日、数周，甚至更长，但80%以上是发生在伤后2周之内，并以72h内为发病高峰。

（四）诊断与治疗

老年人并发颅内血肿往往代偿空间较大，早期症状多不明显，甚至没有明显头痛等表现，但多存在脑膜刺激征，呕吐常见，待出现明显颅内压增高时，症状急剧加重，病情急转直下，脑疝发生较快，旋即出现双瞳散大及中枢性衰竭，因此对老年人颅脑损伤应予以高度重视。CT的应用，对颅脑外伤提出较明确的诊断。鉴于老年性颅脑损伤的特点，外伤后可发生迟发性颅内血肿，除伤后早期进行CT扫描外，在伤后3d，1～3周和3个月进行CT扫描。对有明确脑挫裂伤患者，复查头颅CT要求更为密集，甚至受伤24h内需要复查数次头颅CT。有时需要与卒中后昏倒至头部外伤相鉴别，主要根据病史和影像检查综合判断。

老年性颅脑损伤患者病情变化快、死亡率高、并发症多，治疗中更需严密观察病情。对于老年人颅脑外伤的手术治疗问题，仅当凹陷骨折、颅内血肿和脑挫裂伤中线严重移位时，考虑才行手术治疗，手术时要尽量缩短手术时间，尽可能地限制手术范围。对于双侧额叶脑挫裂伤，手术存在较大争议。对昏迷程度深，短时间不能清醒的病人，为确保呼吸道通畅，应尽早行气管切开并给予雾化吸入及抗感染治疗。使用脱水药可减轻脑水肿，但需要注意肾功能，尽量避免使用激素，同时积极加用神经营养药物及全身营养支持等治疗。老年人各脏器功能退行性改变，常易出现低钠、低钾、低钙、代谢性酸中毒等临床表现，注意及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，严格监控24h出入量，控制输液速度，防止心、肾等脏器功能衰竭。另外肺感染、上消化道出血、高血糖等并发症也常是导致死亡的重要因素。此外，加强营养支持治疗。营养不良导致的全身衰竭是术后较常见的死因，入院后采取全身支持治疗，给予静脉营养与早期鼻饲，有利于增强身体抵抗力及康复能力，减少消耗衰竭。

老年性颅脑外伤应加强内科治疗，其中包括预防和治疗心脑血管疾病，保持血压处于正常水平，防止继发性脑缺血、缺氧，预防应激性溃疡、消化道出血、肾衰竭和呼吸衰竭，尤其需要指出的是，对于患有慢性高血压的老年病人发生颅脑损伤急诊时，因其已适应于较高的压力水平上进行脑血管自动调节，病人对脑灌注压的突然下降而失去自动调节的风险性也增加了，因此在处理上倾向于保守，要考虑到药物对脑血流、血管自动调节及颅内压的影响而进行筛选，合理运用药物，避免抗高血压药物的突然干扰进一步加重脑损伤。比如，用一些血管扩张药物治疗高血压，因同时扩张了脑血管，增加了脑血容量，导致颅内压增高却减少了脑灌注压，使病情进一步加重。α1β1肾上腺素能受体阻滞药药物可减少动脉血管的压力而对颅内压的影响很少或没有影响，血压维持在自动调节范围内；而作用于外周血壁的钙通道阻滞药因可使脑血管扩张，增加颅内压而使其使用受到限制。血管紧张素转化酶抑制药对于轻度或中度高血压可以使用，但对有颅内高压的病人却可进一步步提高其颅内压力。巴比妥类药物却可以作为对抗血压药物的替换治疗，因其在降低血压同时降低脑血流量和氧代谢。总之，选择高血压药物要依据药物特性、脑血流量、脑灌注压和颅内压来决定。

另外，老年人反应迟钝、应变能力差，颅脑外伤时易发生合并伤，其症状和体征常为颅脑损伤所掩盖，极易漏诊，特别是腹腔脏器破裂大出血、多发性肋骨骨折、血气胸等，如未能及时处理可危及生命，应引起注意。有文献报道认为老年人轻到中型颅脑损伤，合并严重胸部、腹部损伤引起的休克，病死率高达95%，因此，对多发伤老年患者，应引起足够重视。

（五）并发症与多器官功能衰竭

有作者对老年人重型颅脑损伤并发多器官功能衰竭（MOF）病人的危险因素进行总结，发现MOF是老年人重型颅脑损伤后期的主要死因。而同期中青年重型颅脑损伤病人MOF的发生率、病死率却低得多。而MOF的发生以肺功能衰竭发生率最高，出现最早，其次为循环系统和消化系统，肾衰竭和DIC很少单独出现，衰竭器官的多少与病死率呈线性关系。发生MOF的高危因素：①伴有器质性疾病：慢性支气管炎、肺气肿、冠心病心绞痛、糖尿病等；②颅脑损伤越重，发生率越高；③感染。因此，对存在高危因素病人应严密监护，早期发现脏器功能受损情况，尤其要注意心、肺、肾、消化道、血糖及水、电解质的功能变化，及早采用预防性综合治疗，加强营养支持，这些措施均有利于降低MOF的发生率和病死率。

根据上述特点，对于老年人颅脑损伤，无论其为轻型、中型或重型，均应加强重视，避免漏诊，延误病情。

（张礼均 　程 强　冯　华）

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