神经功能监测

神经功能的监护主要指对患者意识状态、瞳孔，以及肢体运动、感觉和浅、深反射、病理反射等的观察、判断。

（一）意识状态

意识发生障碍及障碍的程度是反映脑功能状态的最可靠的指标之一，早期认识意识障碍并准确判断其程度，有利于指导临床救治。意识障碍可表现为嗜睡、半昏迷和昏迷。临床上主要根据病人对语言或疼痛刺激所产生的觉醒反应程度和维持觉醒的时间来判断意识状态。

另外，还可根据脑干损伤累及平面与脑干反射变化的相互关系对脑外伤意识障碍患者的伤情及转归作出进一步的判定。

1．皮质－皮质下平面 以病理性掌颏反射的出现为其特征。病人一般呈目蒙目龙状态或浅昏迷。肢体对疼痛刺激能定位，可伴醒觉反应或痛苦表情和自发性眼球游动。瞳孔正常或稍大。可伴癫发作和神经功能障碍。

2．间脑平面 以睫脊反射消失为其特征，同时掌颏反射消失。昏迷加深，肢体对疼痛刺激呈刻板型屈曲反应，逃避而不能定位，偶呈伸直反应。面无表情，眼球游动。瞳孔正常或稍缩小。可有癫发作。

3．间脑－中脑平面 以额眼轮匝肌反射消失为其代表。此平面损害时睫脊反射、垂直性眼头运动反射俱消失，同时出现病理性角膜下颌反射。四肢对疼痛刺激大多呈伸直反应、肌张力增高、牙关紧闭。面无表情，眼球固定，瞳孔大小正常。

4．中脑平面 以瞳孔对光反射消失为特征。同时上述3种反射也消失。角膜下颌反射仍存在。深昏迷，去大脑强直。面无表情，眼球固定，牙关紧闭，瞳孔轻度扩大。

5．脑桥平面 以角膜反射消失为代表。功能障碍达上脑桥平面时上述反射及嚼肌反射均消失，下脑桥平面时水平性眼头运动反射也消失。病理反射均不出现。深昏迷，四肢松弛，运动反应消失，下颌肌松弛下坠，流涎、伸舌。

6．延髓平面 以眼心反射消失为特征。各反射均消失，呼吸停止，双瞳散大。

总之，通过观察意识状态的变化，对判断病情有很大的帮助。如观测脑外伤患者中脑干反射的变化，凡抢救后好转回升至间脑－中脑平面或间脑－中脑平面以上者大多可存活，而降至间脑－中脑平面以下者多预后不良；颅脑损伤清醒患者出现嗜睡，或昏迷患者昏迷加深，常表示病情加重，多由于急性颅内压增高或伴发脑疝所致，需予以及时处理；颅脑损伤病人，昏迷后清醒，以后再次出现昏迷常为颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿的重要诊断依据之一；脑损伤后立即出现深度昏迷多表示为原发性脑损伤严重。

（二）瞳孔

观察瞳孔的大小和对光反射是判定脑疝存在，以及脑干功能损害程度的主要指标之一。应定期连续观察和对比双侧瞳孔的大小、是否对称等圆，以及直接和间接对光反射的灵敏度等。一般对严重颅内压增高及重型颅脑损伤急性期病人应每15～30min观察1次，并做记录。当瞳孔轻度增大，对光反应迟钝，可能是颅内压增高、一侧颞叶钩回疝的早期体征。如一侧瞳孔明显或完全散大，直接或间接对光反应均消失，表明同侧动眼神经明显受压。双侧瞳孔散大固定于中位，是脑疝晚期或严重脑干损伤的体征，病情十分危急。双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝则可能为脑桥损害、蛛网膜下腔出血，也可能因使用冬眠药物或大剂量镇静药（水合氯醛、苯巴比妥）以及吗啡等所致。

（三）一般神经功能

一般神经功能监护是指对肢体运动、感觉、反射，以及对脑神经的密切观察。首先应对患者的外伤程度和部位有所了解，并且要对患者进行详细的神经系统检查，观察有无瘫痪或感觉、反射的异常，认真记录并有针对性地进行动态观察。如发现患者进行性出现神经系统功能障碍如单瘫、偏瘫等，或原有的神经功能障碍加重，都要考虑病情加重或发生继发性损害的可能。