颅脑损伤病人的病情观察

颅脑损伤病人伤情重，病情变化快，特别是重型颅脑损伤的病人随时都有发生脑疝的可能。因此，对颅脑损伤病人的病情观察极其重要，护理人员只有在掌握受伤机制及病情转归知识的基础上，通过仔细的观察才能及时发现，赢得抢救时机。无论伤情轻重，都应建立观察记录单。根据病情每15min至1h观察或记录1次，有条件者，安置在重症监护室，实行24h连续监测病人生命体征的变化。观察内容如下。

（一）意识状态

意识是颅脑损伤病人最重要的观察项目。是反映大脑皮质功能及病情轻重的重要指征。目前临床对意识障碍的分级方法不一。传统的分级方法分清醒、嗜睡、浅昏迷、昏迷、深昏迷五级（表3－7）。

表3－7　意识状态的分级

格拉斯哥昏迷计分方法（GCS）：在国际上由于词汇翻译有差异，影响判断病人意识的准确性，为了便于沟通、国际上均采用格拉斯哥昏迷计分方法。它是从病人的睁眼、语言、运动3项反应情况给予计分，总分15分，14～12分为轻度昏迷，11～9分为中度昏迷，8～4分为重度昏迷。

当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝，就可引起意识的改变，早期出现躁动、嗜睡，中晚期处于昏迷状态。在临床护理观察中，要坚持连续、动态地观察病人意识变化，当躁动的病人突然转为安静或安静的病人突然出现烦躁，清醒的病人突然遗尿，提示病情恶化。

（二）生命体征

重型颅脑损伤的病人在伤后或术后早期安置在重症监护室，每位病人床边配有多功能监护仪，实行连续的动态的监测病人生命体征变化，即体温、脉搏、呼吸、血压变化。注意病人的呼吸节律、深浅、有无叹息样呼吸、呼吸困难或呼吸暂停；注意脉搏是洪大有力还是细弱无力；注意血压的高低，脉压差有无波动；注意体温是升高还是不升。单项指标有变化应寻找原因，如气道梗阻引起的呼吸困难；肢体强直引起的血压增高；血容量不足引起的脉搏增快等。几项指标同时变化，如：脉搏缓慢、呼吸深慢、血压升高，须警惕颅内病变引起的颅内压增高所致的代偿性生命体征。当闭合性颅脑损伤病人出现休克症状时，应检查是否存在其他内脏出血。

（三）神经系统体征

神经系统有定位意义。瞳孔和锥体束对于颅脑损伤有重要意义。注意观察两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。正常瞳孔等大、等圆、直径3～4cm，直接和间接对光反应灵敏。双侧瞳孔极度缩小、深昏迷伴中枢性高热则多为脑桥损伤；双侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直，多为原发性脑干损伤或临终前的表现；伤后立即出现的一侧瞳孔散大可能是外伤性散瞳、视神经或动眼神经损伤，伤后逐渐出现的进行性一侧瞳孔散大、对光反应减弱或消失，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪，是颞叶钩回疝的典型表现，常提示幕上颅内血肿、脑水肿或脑肿胀。观察瞳孔有异常时，需要了解病人是否用过吗啡类或阿托品类使瞳孔缩小或散大的药品。观察肢体的肌力、肌张力、结合有无感觉障碍及病理反射等进行综合分析。颅脑损伤伴四肢伤者并非少见，单侧肢体活动障碍在排除骨折、脱位或软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区的损伤；伤后立即出现一侧上下肢运动障碍，多为对侧原发性脑损伤所致；若伤后一段时间才出现的单侧肢体运动障碍，且进行性加重，应考虑为颞叶钩回疝使大脑角受压、锥体束损害所致。

（四）其他观察

观察有无呕吐或呕吐物的性质。颅内压增高引起的呕吐与进食无关，呈喷射状。颅底骨折常伴有脑脊液漏，观察耳鼻有无分泌物流出；重型颅脑损伤病人出现呼吸困难，气道内短时间内溢出中等至大量淡红色泡沫样痰，提示神经源性肺水肿；病人胃内容物或呕吐物呈咖啡色，或病人出现黑粪，提示应激性溃疡；观察病人有无血尿或尿量情况，若出现血尿应考虑合并有泌尿系的损伤或甘露醇所致的肾脏损害；成年人每日尿量少于400ml或＞2 500ml，提示有可能出现肾衰竭或尿崩症。

由于伤情各异，护理人员可通过入院接待、阅读病历、协助医生检查病人等，很快对伤员的病情有一个初步的了解，再根据一般规律找出观察的重点。入院早期，常因病情急，只能做简单的神经系统检查；在巡视病房中，应时时注意病人病情变化，对观察结果认真分析，发现异常应及时报告医生。

（五）仪器监护

颅脑损伤患者病情多危重，病情复杂多变，常规的监测指标往往是在病人出现临床症状后才采取处理措施，导致病人救治时机延误，其并发症发生率及死亡率增加。现代监护技术能科学地、及时地发现颅内的病情变化，以便医生尽早的进行处理，从而，进一步提高颅脑损伤患者的生存质量。具体监测内容如下。

1．颅内压的监测 急性颅脑损伤时，实施颅内压监护的临床意义已得到一致承认。它不仅可以帮助早期发现颅内病情变化，如：颅内出血、脑水肿等；还可以指导降低颅内压的治疗，如：脱水药、利尿药、巴比妥类药物等的应用。颅内压分级正常，压力为5～15mmHg；轻度增高，压力为15～20mmHg；中度增高，压力为20～40mmHg，重度增高，压力＞40mmHg。临床上颅内压轻度增高多为一般性脑水肿的反应，首先应纠正呼吸道不畅，控制躁动，保持适宜的体位，发热时应降低体温；颅内压＞20mmHg，应开始降压治疗；颅内压＞40mmHg，应考虑有颅内继发性出血的可能。

2．脑氧代谢的监测 在脑外伤后继发性损害中最主要的原因是脑缺氧，而脑缺氧的程度和持续时间则是影响预后的决定因素。因此及时、准确、有效地监测脑损伤后脑组织氧代谢情况，对治疗继发的脑缺血、缺氧性损害、改善病人的预后有重要意义。目前得到普遍认同及较常用的方法是颈静脉球血氧含量（jugular bulb oxygenation，SjvO2）测定，近红外线光谱技术（near infareid spectroscope，NIRS），脑组织氧分压（partial pressure of brain tissue oxygen，PbrO2）监测技术。

3．颈静脉球血氧含量监测 SjvO2测定是较常用的方法，也是最早用于判断脑灌注是否适当的连续性的监测技术。正常的SjvO2为54%～75%，＞75%意味着脑氧供或CBF增多；＜50%时，说明脑氧供或CBF相对减少，若＜40%则可能存在全脑缺血、缺氧。

4．近红外线光谱技术 NIRS是利用近红外光（650～1 100nm）在特定范围内可以穿透头颅的特性，无创连续床旁监测局部大脑氧饱和度和间断测定大脑平均输送时间。NIRS可以测出人头颅闭合状况下的氧合血红蛋白与非氧合血红蛋白的混合透射强度，作为识别血红蛋白氧饱和度百分比的一种参数。大脑组织中动静脉交错，静脉约占75%，动脉占20%，毛细血管占5%，因此NIRS值代表局部血红蛋白混合血氧饱和度，主要是静脉部分。但该方法同样存在间接、不够灵敏、易受光强度影响等缺点。

5．脑组织氧分压监测 PbrO2监测是通过脑内局部待测区域置入微型电极进行局部脑组织氧合情况的有创监测。一般情况下，正常人脑组织的PaO2为25～30mmHg。PbrO2监测可以更直接反映脑组织供需氧是否平衡，敏感性较SjvO2监测高。

6．脑微透析监测 微透析技术的主要原理是将一种具有透析作用且充满液体的微细探针置于生物体内，与探针周围组织进行物质交换后测定透析液中化学物质含量，其核心部分是半透膜构成的微透析探针。脑微透析监测技术目前用于重型颅脑损伤患者脑组织细胞外液的监测，并用于了解继发的二次脑损伤的情况，尤其是通过对谷氨酸、乳酸、多巴胺、儿茶酚胺等的微透析研究，充分证实了它们在颅脑损伤及缺血、缺氧损害中的作用。