颅脑损伤功能障碍的特征

（一）功能损害的不确定性

脑不仅生理功能重要，而且一旦受损无论是神经元结构的修复或功能障碍的恢复都相当困难。因而严重颅脑损伤不仅死亡率高，而且致残率也高。颅脑损伤患者可因损伤部位和伤情轻重不同而出现多种多样，程度不同的神经功能障碍和精神异常，轻者如头痛、眩晕、失眠、烦躁、记忆力减退，重者如意识障碍、智能障碍、运动障碍、感觉障碍、语言障碍和精神心理异常。有些患者甚至昏迷不醒，或呈植物状态生存。颅脑损伤所引起的神经功能障碍和精神异常有些可以逆转，通过适当治疗能获得不同程度的改善，甚至完全恢复；但也有些则属不能逆转而长期存在，成为永久性障碍。这是颅脑损伤直接致残的原因。还有些患者由于伤后处理不当，出现二次性损害，导致关节强直和挛缩畸形，这是颅脑损伤的间接致残原因。此外，颅脑损伤急性期过后，病人意识缺损的程度与颅脑损伤的程度不一致。

（二）功能损害的多样性

1．昏迷和植物状态 初期昏迷在重度TBI病人很普遍。差不多1／2昏迷在6h以上的病人没有醒来就死亡，占总数约10%的病人受伤后1个月没有反应，其余的从昏迷中恢复，逐渐功能改善。持续无反应2～4周或以上的病人发展成植物状态，觉醒的无反应状态，表现为自发性睡眠－觉醒周期但无动作判断性的皮质活动。植物状态1个月后的病人仍然可能有真正的恢复，但这种机会随着时间的推移而减少。在植物状态1个月的病人中，约50%的机会重新获得某种程度的意识恢复。在1年内，约28%的机会改善达到独立的水平。

伤后至少1年或更长时间病人不断地从受伤后植物状态脱离出来，但如果他们醒来这么迟，差不多所有的都有严重残疾。从非创伤性损伤后的植物状态中醒来（如心脑抑制）几乎没有什么可能，很少几个病人能超过3个月后醒来，这提示创伤性损伤伴有继发性、实质性缺氧损伤的病人很可能比没有并发创伤的病人预后差。下列因素对从无反应状态醒过来的病人有良好的预后重要性：年轻、瞳孔有反应、眼球的变化活动、去皮质姿势而不是去大脑状态或软瘫状态、早期自发的睁眼、不依赖通气机维持或脑水肿。不幸的是，没什么预后参数精确到足以指导早期临床作出决定。研究揭示几乎75%持续持植物状态的病人在5年内死亡。

随着对颅脑损伤发病机制研究的逐步深入和临床诊治水平的不断提高，重型颅脑损伤的死亡率已有所下降，恢复良好率有所上升，但重残和植物生存率则未见明显改善。

2．精神、心理和情感障碍 颅脑损伤后除产生神经功能障碍，还可以出现各种类型的精神异常、情感障碍。

（1）精神障碍：颅脑损伤后精神障碍多见于广泛脑挫裂伤、脑干损伤等重型颅脑损伤患者。有些病例在急性期就可以出现精神异常症状，如在原发性昏迷逐渐好转时，可出现谵妄、幻觉、运动性兴奋、狂躁不安和攻击破坏行为等，但经过治疗常能在短期内逐渐恢复。恢复期和慢性期的精神障碍则多伴有器质性损害的病理基础，表现为各种妄想、幻觉、癔症样发作、人格改变和性格改变，亦可出现记忆减退、语言含糊、语调缓慢。重症患者可表现为智能严重减退、反应迟钝或狂躁兴奋，出现攻击破坏行为，成为外伤性痴呆。此种精神障碍因为具有器质性损害的病理基础，恢复困难，并影响躯体障碍的康复治疗和效果。

（2）心理和情感障碍：颅脑损伤患者的心理和情感异常的表现形式多种多样，而且在病程的不同阶段还可有所不同。如对伤病往往不能加以正确认识，在不同时期可分别表现为不理解、否认和愠怒；伤后初期对治疗和预后可表现为过度的期望和乐观，而面对神经功能恢复的缓慢进程又可能转变为悲观、消极和失望。有些患者意志消退，情绪低落，焦虑不安，情感淡漠，少言寡语，沉寂少动，对周围事物漠不关心，对任何事情都缺乏兴趣，即有抑郁症表现。反之，有些患者则表现为莫名欣快。不少患者因感觉输入异常和大脑皮质功能紊乱而使情感释放失去控制，情感表达不能按正常方式进行，表现为情绪不稳定、不合作、紧张、易激动，甚至无端哭泣或傻笑。

3．认知和智能障碍 颅脑损伤患者出现认知和智能障碍者相当常见，而且是影响颅脑损伤康复治疗效果的重要原因之一。认知功能属于大脑皮质的高级活动范畴，系指对自身和外界刺激（如视、听、触、痛等刺激）的有意识的情感和行为反应，其牵涉面广泛而复杂，包括感觉、知觉、记忆、注意、理解等功能。认知功能障碍是大脑皮质受损的结果。颅脑损伤时大脑皮质常常受累，因而是导致认知功能障碍的重要原因，可出现意识改变、记忆力障碍、听力理解异常、失用症、失认症、忽略症、体像障碍、皮质盲、智能障碍等情况，其临床表现可随损伤部位不同而有所差别。如额叶损伤时引起记忆、注意和智能等方面的障碍；颞叶受损可引起听觉理解和近事记忆障碍；顶叶病变常导致失用症、忽略症、空间辨别障碍、体像障碍和躯体失认；枕叶受损则引起视觉失认和皮质盲。如果大脑皮质广泛受损则可能导致全面智能减退，成为外伤性痴呆。澳大利亚学者John Olver的研究表明：认知和行为问题仍是颅脑损伤后的主要问题，并导致高水平的社会孤立和低水平的就业；存活者可能终身需要社会心理干预。

4．运动功能障碍 颅脑损伤后可因两方面原因导致运动功能障碍：脑器质性损害造成的运动功能障碍和由并发症造成的继发性运动功能障碍。包括：痉挛、挛缩、偏瘫、截瘫或四肢瘫、共济失调、手足徐动、基底节综合征（肌紧张障碍、舞蹈手足徐动症、舞动运动、斜颈）。

5．外伤后癫癫是颅脑损伤后常见的并发症。各种类型的颅脑损伤皆可导致癫发作，但开放性颅脑损伤后癫发生率明显高于闭合性颅脑损伤。闭合性颅脑损伤患者中有1%～5%发生癫；而开放型损伤患者的癫发生率可高达20%～50%。凹陷性骨折合并硬脑膜撕裂者伤后癫发生率亦明显增加；颅脑火器伤患者癫的发生机会则更高。