机械通气的监护和呼吸机的停用

1．机械通气的监护

（1）呼吸机运转的监护：定容型呼吸机，应观察输入压力的变化。在每分通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机，需监测潮气量或每分通气量。

（2）临床观察：①一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；②肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，呼吸音应一致；③循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0．5ml／kg。

（3）肺功能的监护：①血气分析，机械通气开始后30min应做首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在8．0kPa（60mmHg）；PaCO2为观察通气的指标，但不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在5．33～6．67kPa（40～50mmHg）。②呼出气监护，有些呼吸机有CO2分析仪，可监测呼气末的二氧化碳浓度以间接了解体内的二氧化碳变化（正常人呼气末二氧化碳浓度约5%）。③呼吸功能监护：机械时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等，应用现代呼吸机可在床边迅速读出这些指标。④胸部X线片，可帮助确定插管位置、发现肺水肿及并发症（气胸、皮下气肿等）、发现肺部感染、肺不张等，胸部创伤性检查后，应常规摄胸部X线片。⑤血流动力学监测：测定心排血量以监护血容量及选择最佳PEEP，并可测定肺动脉气压。

2．停用呼吸机的标准 机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复，需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。①所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善；②败血症已得到控制；③心血管功能需基本稳定，心脏指数＞2L／（min·m2）；④每分通气量应＜180ml／（kg·min）；⑤吸氧浓度＜40%时，PaO2＞8．0kPa（60mmHg）；⑥PEEP≤1．96kPa（10cmH2O）：如＞1．96kPa（10cmH2O）则不可能成功地停用呼吸机。

3．停用呼吸机的方法

（1）短暂停机试验法：开始停用呼吸机时，每日停用3～5次，每次5～10min。停用时观察一般情况，如无异常逐渐增加停用次数和时间，直到完全停用。

（2）IMV法：IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率，使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下，增加患者呼吸肌肉活动，使患者在体力及精神上得到支持。待IMV频率降至2／min时，且患者呼吸平稳、血气大致正常，即可停用呼吸机。

（3）T管法：在气管套管上连接一个“T”形管，可保证局部氧环境的稳定，气源流量10L／min，储气管至少有120ml容量，即可保证50%的吸氧浓度。此法可用于机械通气时吸氧浓度已降到40%以下的患者。

4．拔管 停用呼吸机之后，可继续让患者通过气管插管或气管切开套管，吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体，同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗，即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右，但长期通气治疗的患者，停用呼吸机后至少观察24h以上。

（1）拔除气管插管：拔管之前需对患者做适当解释。患者取半坐位，先用简易呼吸器给予人工呼吸，使患者肺部充分扩张，同时吸氧。然后吸引气道、口腔内的分泌物，尤其要吸引套囊周围的分泌物。再抽尽套囊内的气体，即可迅速拔管。拔管后立即让患者咳嗽，使呼吸道保持通畅。选择拔管的时间，一般应在上午，以便监护患者。有些患者拔管之后可出现喉部水肿，表现为吸气性呼吸困难，临床上可发现患者在吸气时，胸骨上窝及气管和软组织发生回缩，伴吸气性哮鸣音。如发生此类情况首先进行非手术治疗。①吸入冷的湿化气体；②患者取坐位；③1‰肾上腺素0．25ml到0．5ml，加入3ml生理盐水，用面罩湿化吸入，每3～4h1次；④地塞米松1mg加入10ml生理盐水吸入；⑤短期内（约3d）应用地塞米松4mg静脉注射，每4～6h1次，如无效或出现威胁生命的气管阻塞，则需立即重新插管，插管时可选用较小的气管插管，或做气管切开。

（2）拔除气管切开套管：一般说来与上述方法大致相似。拔除后需用无菌纱布覆盖切开口，当患者咳嗽或说话时，应该用手按压该部位，切开口几日后可闭合。拔管后几小时内应禁食，以后先进流食，如无吸入再进普通饮食，个别患者拔管后有吞咽功能受损，严重者可持续几周。

（张礼均　高伯元）