高原颅脑损伤的救治策略

1．现场急救 低氧血症、脑低灌注压是影响脑损害预后的两大因素，提高血氧浓度，保证脑氧供和脑灌注压是治疗重型颅脑损伤的关键。动物颅脑创伤后易出现呼吸抑制，高原条件下更为明显，立即保持呼吸道通畅、辅助呼吸挽救大量实验动物生命，说明现场救治时保持呼吸道通畅、辅助呼吸对挽救伤员生命具有极其重要的作用，不仅可直接改善脑组织的供氧，且可明显改善其他重要脏器功能，如减少高原肺水肿及应激性溃疡的发生，改善肾功能等。有研究认为，高原颅脑损伤病人机械通气治疗不同于低海拔及平原地区，海拔2 260m的高原地区血气正常参考值为：pH7．42±0．23，PaCO2（29．7±6．0）mmHg，PaO2（66．7±13．2）mmHg，BE（3．3±1．9）mol／L，SaO293．5±1．8%。机械通气指征为：①SaO2＜85%；②PaCO2＞35mmHg或PaO2＜50mmHg；③呼吸频率＞28～30／min或＜10／min；④患者的GCS＜8分，以及存在病情恶化趋势，或根据术中情况、头颅CT、脑水肿加重等因素综合分析；⑤严重的肺部并发症、合并症。

2．积极进行开颅减压、血肿清除等手术治疗 开颅减压、血肿清除仍是降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑供氧，改善预后的关键治疗措施。由于高原颅脑损伤后脑水肿具有出现时间早、持续时间长、程度重等特点，在手术指征的把握上应该比平原更严格一些，在密切监测生命体征的情况下及时决定手术治疗；同时在选择是否去骨瓣减压时，也要将指征放宽，对于伤情严重者，宜选择标准大骨瓣减压手术。

3．综合有效的术后治疗与康复 水、电解质酸碱平衡的良好维持、营养支持治疗及生命体征的密切监测，也是高原颅脑损伤病人治疗中不可忽视的。颅内压监测对于指导用药、及时采取有效的救治措施是非常必要的。高压氧综合治疗在高原颅脑损伤病人的救治中有重要意义，明显优于常规治疗，高压氧治疗过程中脑组织的氧供增加，颈内动脉系统血流量下降，从而打破缺氧—血流量增加—颅内压增高—加重缺氧的恶性循环，可起到保护神经组织、减轻脑水肿、减少病残程度、改善生存质量的作用；高压氧治疗却能增加椎动脉系统的血供，加速脑干等部位功能恢复，具有促醒的作用。因而，高原颅脑损伤病人情况允许的情况下应早期行高压氧治疗，对某些原因延迟高压氧治疗的患者不应放弃高压氧治疗机会。

4．急进高原人员高压氧预适应 预适应是指预先给予机体某种刺激可以诱使机体产生对有害因素的耐受性或适应性，但缺血、缺氧预适应存在标准难掌握而且可能引出并发症，所以，从伦理学角度而言，高压氧预适应则比较安全，可以诱导中枢神经系统对缺血的保护作用。我们应用大鼠急进高原颅脑损伤模型进行高压氧预适应的研究发现，高压氧预适应后致伤组与高原致伤组相比，神经功能缺损评分明显下降，脑皮质及脑干组织含水量明显降低，组织病理损伤亦明显减轻，提示高压氧预适应可以诱导对高原颅脑损伤的神经保护作用，改善神经功能，其机制可能与高压氧预适应抑制MMP－9的表达有关。