颈静脉氧饱和度监测在颅脑创伤救治中的价值

【背景】

正常成年人的平均脑血流量（CBF）为50～60ml／（100g·min），在血红蛋白（Hb）完全氧饱和的情况下，需要动脉血是20ml／（100g·min）。静脉血的血氧含量却不同，正常情况下颈内静脉血红蛋白的血氧饱和度在55%～69%，因此，正常的动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）为（6．3±2．4）ml／L。AJDO2和脑氧代谢率（GMRO2）成正比，与CBF成反比。

正常情况下，AJDO2保持稳定，如果CBF降低或GMRO2升高，AJDO2便会增加，表明大脑摄取更多的氧气。一直以来人们不太确切的认为AJDO2增高在某种程度上表示SjvO2降低，提示存在大脑缺血，而AJDO2下降则提示大脑充血。但这种推断过于简化，需要进一步澄清和明确。

尽管在估算脑氧代谢率（GMRO2）和脑血流量（CBF）之间的关系时，人们常用颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）来替代动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2），但是动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）并不是颈内静脉血氧饱和度（SjvO2），它与脑血流量以及大脑代谢密切相关，颈内静脉血氧饱和度还与血红蛋白（Hb）的浓度相关。因此，在估算大脑代谢的状况时，不能不考虑血红蛋白（Hb），并且必须对动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）进行计算。

大脑摄取氧气的能力是有限的，当摄氧能力耗尽时，便不能从血液中摄取血氧，动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）就不可能进一步增加，但是这并不表明不再需要更多的血氧。

因此，简单的用“动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）降低表示脑充血”是不准确的。

【文献综述】

动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）越来越被广泛地用于严重颅脑损伤的监测。

1．监测颈内静脉血氧饱和度的技术

（1）颈内静脉导管的插管位置：颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）可能会因导管插于哪一侧而有所不同，这是由于大脑不同区域存在不同脑血流量和脑氧代谢率（GMRO2），因此有些医生选择将颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）导管插入脑组织损伤明显的一侧。为了防止脑损伤加重，建议将导管插入较大的静脉，超声引导可提高颈内静脉穿刺的成功率（Ⅰ类证据）。

（2）颈内静脉导管头应到达的位置：导管的尖端必须到达颈内静脉球以上，放置太近时，取样会掺杂从颈部和脸部回流的血液，放置越远所得的动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）越可靠，必要时可行侧位X线照片以确定导管尖端的位置。

脑静脉窦中的静脉血氧饱和度总体上要比颈内静脉球上部稍低，但如果导管插管放置在岩下静脉窦中，却有可能导致数据错误，因为岩下窦静脉的血红蛋白（Hb）含量比静脉窦高，这也许是因为它引流了脑垂腺前叶和眼上静脉的缘故。

在标本抽取时应注意速度，若采血的速度太快，可能因为颅外静脉反流使氧饱和度增高（Ⅱ类证据）。

（3）间断检测与持续检测的选择：颈内静脉血氧饱和度可以通过间歇性的抽取标本检测或置入光导纤维持续性检测。置入光导纤维持续性检测时应小心保护不使探头位置移动，一些中心已经报道持续性检测可能结果可靠性不高，但大多数认为这种方法很精确。

（4）并发症：颈内静脉血氧饱和度监测的并发症是很少见（Ⅱ类证据）。尚无穿刺引起严重感染的报道，静脉损伤所致不良反应也很难评估和量化。

2．颈内静脉血氧饱和度的临床使用

（1）外伤早期的颈内静脉血氧饱和度：颅脑损伤后早期需要监测动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）是否增高，虽然脑氧代谢率（GMRO2）在这个阶段有可能很低，但脑血流量（CBF）降低幅度更大。

（2）过度换气：过度换气是控制ICP的有效方法，可以通过降低降低颅内血液流量，因为动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）对低碳酸血所致的脑血管功能障碍非常敏感，所以过度换气中可应用颈内动脉监测来观察脑血流量（CBF）是否过度下降。

（3）动静脉瘘：动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）不能监测到颅内动静脉瘘，但如果颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）数值极高时（甚至接近动脉血的水平），提示需要进行血管造影确认是否存在外伤性颈内动脉海绵窦瘘。

（4）颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）与预后：颈内静脉血氧饱和度（低于50%）是提示预后不良（Ⅱ类证据）。若在动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）也非常低时，提示脑损伤严重。

（5）脑死亡：动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）在脑死亡的过程中存在一个特定的变化过程：出现局部缺血时，动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）就会明显升高，随着大脑的氧气摄入能力下降，会骤然下降到接近0的程度。这是由于脑死亡之前，通过大脑的血液流量非常低，存活的脑组织最大限度地从残余的血液流量中摄取氧气，使颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）极低。

【推荐】

脑血流与脑陈代谢密切相关，严重脑损伤后维持脑血流是关键。

颈内静脉血氧饱和度（SjvO2）可反映脑血流量（CBF）的充分性，尤其是治疗过程中的监测作用更大。

为确保精确的抽样，须将导管插至管最佳位置，X线可用于检查导管尖端的位置。

动脉－颈内静脉血氧含量差（AJDO2）的结果需要根据具体情况认真分析。