【背景】
创伤性颅脑损伤（TBI）患者的治疗主要集中在防治继发性损伤，因此，避免TBI后大脑缺血非常重要，而且有必要行CBF监测。没有任何随机对照实验证明增加CBF降低大脑局部缺血可改善患者的预后。一些有限的数据表明：升高脑灌注压（CPP）＞70mmHg会使病情有所好转（Ⅱ类证据），而Robertson等则认为以此脑灌注压阈值（CPP）为基础（Ⅰ类证据）不会最终改善神经功能。
【文献回顾】
测量CBF的方法。CBF监测中会用到几种方法：经颅多普勒（TCD）、使用一氧化二氮（N2O）的Kety－Schmidt法、放射性133 Xe法、大脑氙计算机断层扫描法（XeCT）、正电子发射断层扫描法以及激光多普勒血流仪法。其他间接方法包括：脑组织脑氧监测、颈内静脉血氧测量、脑电图及其他的大脑功能监测、近红外光谱等。
CBF监测最常用方法是TCD，这是一种非侵袭性监测主要颅内外动脉血流的方法。TCD广泛用于蛛网膜下腔出血患者的常规监测，但在TBI患者中应用较少，要求操作者经验丰富。TCD可有效检测到血管痉挛（Ⅱ类和Ⅲ类证据），通过脉动指标可反映ICP，TCD不能持续监测。
XeCT已成为测量CBF的常用方法，可以在绝对单位ml／（100mg·min）的基础上构建出CBF地形图这种方法还可以确定脑组织的存活性况（Ⅲ类证据），同样XeCT却不能对大脑进行持续性的监测，也存在一定放射性。
除了以上两种监测CBF的方法之外，还有一氧化二氮（N2O）Kety－Schmidt法或者放射性133 Xe法。使用放射性的133 Xe时，必须吸入或静脉注射放射性的追踪粒子，通过探测器进行追踪，这种方法也不能真正持续地监测。
激光多普勒血流仪法（LDF）技术能够对CBF的相对变化进行持续性监测，这种技术使用一个小的颅内探头，能够获得血液流动的精确测量数据。在几种动物的大脑外伤模型中，激光多普勒血流仪法（LDF）技术已经成功可靠地监测到CBF的即时变化。
【相关问题】
1．CBF监测的时机 TBI急性期，35%的患者在受伤后12h内可能发生大脑局部缺血（Ⅱ类和Ⅲ类证据）。早期对TBI患者循环的维持和外科手术治疗可能避免缺血状况的发生，但是研究表明如果不通过CBF测量进行指导，尽管保持平均动脉压＞80mmHg（Ⅲ类证据），仍旧有可能发生缺血。因此临床CBF监测应伤后24h内进行，有条件者在12h内开始监测。
除了24h内，受伤后1周内持续CBF监测也是很有用的，因为TBI后脑血管痉挛的发生率可高达40%（Ⅱ类证据），其中一些会导致继发性缺血损伤，患者在TBI后的很长一段时间内仍旧面临CBF变化的风险，TBI后CBF的变化可分为几个阶段：①24h内脑灌注不足；②脑外伤后的1～3d充血现象；③在脑外伤后4～14d的脑血管痉挛；④TBI后3周CBF恢复。
2．CBF在预测脑损伤中的作用 CBF监测常用于严重的TBI患者，并且和预后密切相关，CBF下降至形成脑缺血的范围以下时便可能发生致死性脑梗死。
【推荐】
应用CBF监测的指征如下。
1．TBI后12h内GCS＜9。
2．在TBI后10d内，GCS一直＜9。
3．常规的降ICP治疗失败时。
4．TBI后2周内神经功能恶化。
【结论】
TBI后一段时间内CBF存在变化，在特定时期会发生CBF下降或者增高，24h内降低或数天后脑血管痉挛均会导致大脑局部缺血。而增加的CBF可能造成ICP的升高，与继发性脑损伤密切相关。因此在监测CBF基础调整治疗措施很重要。
（王俊伟 唐荣锐 冯 华）
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