颅脑损伤病人的营养支持对减少死亡率和感染等并发症的发病率有重要作用，并促使患者神经功能更快和更大限度的恢复。早期提供足够热量和氮摄取最理想的途径是肠内营养，不能进行肠内营养的病人，急性期便应开始肠外营养。
【背景】
颅脑损伤患者需要合理安排营养供应、开始营养的时间、供给途径及营养成分。因意识障碍、气管内插管或消化功能障碍（咽反射受抑、胃排空延迟、肠梗阻、吞咽困难）不能进食的颅脑损伤病人，应选择合适的肠内营养（EV）和肠外营养（PN），这类患者常并发身体其他系统损伤，急性损伤后营养缺失可能使感染等并发症的风险更高。
长期以来认为，受伤患者处于高代谢状态、糖代谢紊乱、存在诸如儿茶酚胺释放增加之类的代谢改变。但很少有旨在寻找营养支持最佳时机、供给途径与治疗结果相结合的随机性前瞻性研究。
【文献综述】
1．营养支持时机 有7项前瞻性随机研究涉及颅脑损伤患者营养支持的时机。这些研究多以不同供给途径分组，但肠道内营养达到足够的热量和蛋白质的摄取需要一段时间，所以支持时机的差异可能使研究结果产生差异。Rapp等研究了138例GCS 3～10分的患者，比较了传统的延迟肠内营养和早期肠内营养治疗的差异，发现：入院后24h内的体温峰值（肠外营养组更高）、院内死亡数（肠内营养组更高）、氮和热量摄取量（肠外营养组更高）以及三头肌处皮褶厚度的下降量（肠内营养组更高），更重要的是，肠外营养组在治疗1年后，GOS明显的改善。提示肠外营养可通过减少早期死亡数，为改善长期治疗结果提供了条件。肠内营养组长期生存者较低（18例病人中仅有8例，而肠外营养组19例病人中有16例）。
Young等研究了51例GCS评分4～10分的患者，也证明肠外营养组比肠内营养组病人蓄积热量和蛋白质摄取的能力更高。他们还发现肠外营养组神经功能的恢复更快，但治疗1年后GOS评分与肠内营养组无显著性差异。
有研究分析了肠外营养和肠内营养治疗的96例病人的颅内压数据，结果两组间颅内压水平、血浆渗透压都无显著性差异，这些结果很重要，因为曾经有人提出肠外营养物质中的液体成分会加重脑水肿而导致颅内压升高，对治疗结果造成负面影响。
Taylor等观察了标准肠内营养与加强肠内营养的差别，每组由41例严重颅脑损伤患者组成，加强的肠内营养组从估算的热量和氮的需求量开始，逐渐增加营养供给量。他们证明，在加强的肠内营养组，感染及其他系统并发症发生率更低，炎性反应更轻（测量血清C反应蛋白浓度／白蛋白浓度的比值）。还发现加强肠内营养组，神经功能的恢复更快。
这个观点在Hadley等的研究中得到了进一步支持，他比较了45例颅脑损伤病人（平均GCS＝5．8）的肠外营养和肠内营养，两种途径均早期开始进行（48h内营养支持）。根据静息状态能量消耗量和间接的热量学测定估算个体需要而制定治疗方案，发现两组之间人血白蛋白水平、体重减少量、感染发生率、氮平衡以及GCS最终评分并无显著性差异。
Sacks等将颅脑损伤患者（GCS 3～12分）分为第1天早期的肠外营养支持和第5天延迟的肠外营养两组，结果发现早进行强有力的营养支持会使CD4细胞数量、CD4／CD8比例及T淋巴细胞的反应性增加。
Minard等观察了两组颅脑损伤患者（GCS 3～11，n＝27）肠内营养的时机，两组通过内镜放置鼻肠管（早期支持组）或肠梗阻缓解后放置鼻胃管（延迟支持组），均给予免疫增强药。早期支持组在（33±15）h内开始支持，延迟组在（84±41）h内开始支持。结果未发现两组间在感染并发症发生率或住院时间长短上有差异，可能是由于开始的时间均比较早。
总之，病人在治疗过程中尽早开始营养支持可以降低感染并发症的发生率、改善治疗效果、营养供给的途径并不存在严重的不良反应。
2．营养供给途径 包括上述4项研究在内，还有3项其他前瞻性随机研究涉及肠内营养和肠外营养的差异。
Grahm等对32例GCS评分＜10分的颅脑损伤患者进行了研究，早期肠内营养组在受伤后36h根据测得的静息状态能量消耗量供给等量营养，对照组听到肠回声后经胃供给。结果发现早期的经空肠供给营养可改善病人的能量和氮平衡，降低了细菌感染的发生率，缩短了重症监护时间。
Borzotta等发现，早期的肠外营养（n＝21）与早期的肠内营养（n＝27）对重型颅脑损伤患者（GCS 3～7分）的营养支持有相同的效果，感染的发生率无差异，并且两组营养支持方式的医疗费用相差不大。
Hausmann等探讨了肠外营养和肠内－外营养相结合的营养供给方式之间的差异。每组10例病人，GCS评分5～7分，发现两组间的死亡率、氮平衡或者其他代表营养状况的指标并无差异。
Suchner等的研究表明，34例行颅脑手术的病人肠外营养与肠内营养效果相同，肠内营养可能比肠外营养更好的保护胃肠道生理功能，但这组病例并不局限于颅脑外伤。
3．营养物质组成成分 肠外营养和肠内营养的大多数组成成分均有成品，但由于高血糖与颅脑损伤后神经功能障碍相关，因此无论采用什么成分，都应避免发生高血糖。
Clifton等对20例肠内营养支持的颅脑损伤患者（GCS 3～7分）进行研究发现，高能量和高蛋白成分均可以通过肠道途径供给，并且将氮的含量从14%增加到22%可以改善负氮状态，营养供给的量应超过对能量代谢消耗量的估算值101%～157%，平均约为140%。用类固醇激素与不用类固醇激素治疗的患者之间静息状态能量代谢消耗量无显著差异，但在情绪激动、感染或持续高渗状态的病人能量需求增加。
4．并发症 与肠外营养相关的并发症包括败血症、气胸、高脂血症、高血糖、电解质紊乱、容量超负荷等。与肠内营养相关的并发症包括误吸［吸入性肺炎和（或）肺炎］及一般的感染并发症，与足够的能量和蛋白质摄取较慢有关。血流动力学不稳定的患者，肠内营养支持会产生肠道局部缺血。两种营养供给方式均可能发生腹泻，情绪激动烦躁不安的患者肠内营养时出现饲管脱落也是一个常见的问题。
【结论】
对颅脑损伤患者尽早开始营养支持有可能降低感染发生率和死亡率，并促进神经功能恢复速度。
肠内营养比肠外营养更有优势，可减少一些并发症的危险。重型颅脑损伤在代谢功能亢进和分解代谢过度，提示营养支持物质应为预期能量需求量的140%左右，蛋白质供应能量应≥15%。
【推荐】
1．营养支持时机 证据表明早期进行营养支持可降低感染发生率和死亡率，一些证据显示，营养支持开始得越早，越利于神经功能恢复。建议在伤后48～72h开始以合适的方式进行营养支持，伤后第7天开始供给足够的营养以实现充足的摄取，避免氮的流失。
2．营养物质供给途径 肠外营养并发症可能更多，而肠内营养可能发生延迟的、继发于胃肠动力学异常的并发症。伤后早期可选择空肠给食导管，既能供给足够的能量和蛋白质又避免一些经胃供给的并发症。不同的肠内营养技术目前仅作为Ⅲ级建议提出，但值得进一步研究。
3．营养物质组成成分 有力证据表明供给病人的营养物质须个性化，建议供给的营养物质成分按个体化营养需求而定，通过估计能量和蛋白质的需求量，至少提供静息状态能量消耗的140%，并至少有15%的能量由蛋白质供应（Ⅲ级）。
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