颅内压监测患者预防性应用抗生素的价值

【背景】

脑室外引流管测压仍是公认的ICP监测“金标准”，ICP监测在神经创伤患者中的广泛应用可改善患者预后。脑室外引流管的常见并发症包括出血、引流过度以及感染等。通过提高手术技术、合理确定脑脊液（CSF）引流量以及对行脑室外引流的患者进行临床状况监测等，能够降低出血和过度引流的风险。而ICP监测所致感染问题一直是研究和争论的焦点，影响感染的因素包括以下几方面：手术经验及技术、手术设备装置、ICP监测的类型、ICP监测持续的时间、患者病情、引流系统的渗漏、类固醇激素的应用、其他合并感染以及预防性抗生素的应用等。报道中ICP监测的感染发生率从0～26．8%不等，平均为7．7%。

“预防性”应用抗生素是指在安放ICP监测装置时在脑室内应用抗生素，并且之后持续给予一定剂量，直到监测装置拔除，早期很多学者建议脑室外引流管应该定期更换以降低感染率，但之后的研究证实并没有这个必要。

【文献回顾】

Wyler和Kelly于1972年报道，在70名患者所实行的102次脑室外引流术中，预防性应用氨苄西林能够使感染率从27%降到9%（Ⅲ级）。在预防用药组中发生4例感染，其中3例是阳性葡萄球菌感染，另外1例是沙雷菌感染。作者认为应预防性使用抗生素，并且推荐：脑室内应用甲氧西林并且同时口服氯唑西林，以更好的控制革兰染色阳性球菌。

Rosner和Becker对ICP监测的并发症做了回顾性的多元分析，证实ICP引流装置留置的时间是发生感染的一个显著危险因素，而抗生素的预防应用却不是。

Mayhall等将脑室外引流病人分为不使用预防性抗生素组和使用预防性抗生素两组，后者中在术后24h内给予萘夫西林不超过4次。预防用药组的感染发生率为12．9%，而未应用抗生素组中仅为6．1%，但两组间并无显著性差异。

Poon等报道了唯一的一项有关脑室外引流预防性抗生素使用的I级研究。患者随机分为两组：一组只在围术期给予优立新（氨苄西林／舒巴坦），另一组是在应用脑室外引流管引流期间使用优利新以及氨曲南抗感染。研究发现，延长抗生素的使用能够将CSF的感染率从11%降至3%，围术期使用抗生素组发生的感染多是由葡萄球菌、芽胞杆菌、大肠埃希菌、克雷白菌、不动杆菌、产气单胞菌以及黄单胞菌等，而预防用药组的感染多是由耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌以及白色念珠菌引起。这项研究的结果与Wyler和Kelly的发现相符合，即预防性抗生素的应用能够增加耐药菌以及条件致病微生物感染的发生率。

Alleyne等将患者分为两组，一组只在围术期给予不超过3次的头孢呋辛，而预防用药组在行脑室外引流的期间持续给予头孢呋辛抗感染，并对脑室外引流感染发生率和相应的费用做了比较研究。研究发现围术期给药组的感染发生率为4．0%而预防用药组为3．8%，两者之间无显著性差异。作者通过计算得出，不给予预防用药可节约药物费用。

Rebuck等比较了不应用抗生素组和应用预防性抗生素组间的感染发生率，这项Ⅲ级研究结果发现两组中的感染发生率分别为6．9%（6／87）和7．8%（10／102），抗生素应用的时机以及持续时间并不是ICP监测感染发生的显著危险因素。

综上，唯一的一项Ⅰ级研究证实预防性抗生素的应用能够为患者带来好处，而一些Ⅱ级和Ⅲ级研究分析却没有得到相同结论，这之间的差异可能是由于研究设计不同以及其他危险因素存在造成的，包括患者的病情以及合并其他感染等。但是，在行ICP监测手术时我们应该时刻牢记谨慎操作的重要性。

在选择预防性抗生素来预防脑室炎时要充分考虑到它可能带来的风险，包括耐药微生物的产生、系统感染率增加、花费增加、死亡率、致残率的增加以及因脑室感染而延长住院时间等。尽管3 478名ICP监测的患者中有7．7%发生感染，但没有一例因脑室感染而死亡。

【结论及推荐】

ICP监测相关感染是多种因素造成的，预防性抗生素应用的好处及风险也各有报道。一些研究发现长期预防性应用抗生素能够降低感染发生率，但也有一些其他研究并没有得出相同结论。尽管有些实验结论支持预防性抗生素的使用，但同时也发现它能够增加耐药微生物感染概率，对患者构成威胁。