颅脑创伤后甘露醇的使用方案

【背景】

甘露醇为六碳化合物，能通过增加体液渗透压起脱水作用。虽然使用甘露醇已被列入指南，但如何合理使用甘露醇仍非常复杂，也存在很多问题，如：如何持续给药、最佳给药速度、最佳剂量、丢失水分的补充、应用甘露醇的指征、钠离子浓度的监测以及治疗的时机。正确使用甘露醇的最佳方法属于Ⅲ级建议。

【文献回顾】

1．作用机制 原来认为甘露醇的作用机制为：改变血脑屏障间的渗透压梯度。这种观点已经有所改变，使用甘露醇后颅内压降低的时程不能单独用其渗透压作用来解释，甘露醇治疗后30min颅内压显著降低但脑含水量却相对稳定，有研究认为甘露醇通过降低血液黏稠度和动脉血管内径降颅压，这与过度换气机制类似。甘露醇能稀释血液，增加红细胞的可变形性，从而降低血液的黏稠度，突然地增加脑血流，导致颅内血管收缩，减少颅内血容量并降低颅内压。这种血管收缩作用可以用来解释使用甘露醇后持续的降颅压作用。

2．使用甘露醇的方式 目前尚无研究比较甘露醇是应该间断使用还是应该持续使用。Becker和Vries研究了一组18例患者，分为间断使用甘露醇和持续使用甘露醇两组，但是他们没有给出具体的用药情况。James发现使用低剂量（1．0g／kg）甘露醇可将颅内压降低10%。Marshall等报道单用甘露醇能降低颅内压，对于自身调节功能无障碍的患者，颅内压降低了27%，但脑血流无明显改变；自身调节功能存在障碍的患者，颅内压下降仅4．7%，脑血流量增加了18%。Unterberg等研究发现颅内压高于20mmHg的患者使用甘露醇后颅内压、脑血流以及颈静脉血氧饱和度有显著的改善，但颅内压低于20mmHg的患者上述参数则无改变。

有人认为持续地高血甘露醇水平可导致二次损伤脑水肿，因为甘露醇会进入细胞间隙中，尤其在损伤所致的水肿区域。Becker和Vries认为大剂量使用甘露醇导致血浆渗透压过高可引起死亡率增高。甘露醇还可能导致急性肾衰竭，大剂量突击使用能减少急性肾衰竭的发生率。

3．滴注的速度 有报道快速滴注甘露醇可能导致外周血管张力降低而引起的低血压，Ravussin等研究发现以1g／kg的速度滴注甘露醇4min便可使平均动脉压降低12mmHg、心率增加30／min，停止用药后血压在2min内恢复到正常水平，心率则需要15～30min恢复正常。为了避免甘露醇过速引起的血压突然降低，速度应该不超过0．1g／（kg·min），或者1g／kg使用不超过10min。

4．剂量 急救和在神经外科重症监护室控制颅内压时甘露醇使用的最佳剂量应分别对待。Ⅰ级证据支持将高剂量甘露醇用于硬膜下病变的术前准备。Cruz等将急性硬膜下血肿的患者随机分为高剂量甘露醇治疗组和保守剂量治疗组，所有的急诊患者给予0．6～0．7g／kg甘露醇，CT检查发现硬膜下血肿后，将患者分为两组：在保守剂量治疗组，无论瞳孔是否变化，不改变甘露醇用量；大剂量甘露醇治疗组，根据瞳孔变化调整剂量，在术前追加0．6～0．7g／kg甘露醇，瞳孔不等大的患者追加1．2～1．4g／kg的甘露醇。结果大剂量治疗组术前瞳孔恢复的情况较好，发生弥漫性缺氧和脑组织膨出的概率少，6个月后GCS评分显著提高。

神经外科监护室的治疗尚无合适的甘露醇使用剂量的建议。McGraw等研究了10～100g甘露醇与颅内压降低的关系。10g的治疗剂量只对不到50%的患者有效，＞50g的剂量对超过80%的患者有效。Marshall等发现0．25g／kg、0．5g／kg或1．0g／kg甘露醇对颅内压降低的效果无明显差异。而James则报道1．0g／kg或更高的剂量有效，但低于1．0g／kg的剂量无明显的效果。

5．颅内压指导下治疗与经验性治疗 比较颅内压指导下治疗与经验性治疗效果的Ⅰ级证据尚有限。Smith等将80例GCSA＜8分的患者分为两组。第1组颅内压超过25mmHg的患者给予0．75g／kg的甘露醇并辅以盐水治疗，使渗透压维持在310mOsm／L以上，颅内压超过35mmHg的患者加巴比妥治疗；第2组不考虑颅内压情况，甘露醇起始剂量为0．75g／kg，然后每2h给予0．25g／kg，不使用巴比妥类药物。结果第1组的颅内压显著要高，但两组之间预后无明显差异。但患者数量可能太少，不能反映差异。

6．甘露醇治疗的指征 几项Ⅲ级临床研究提示甘露醇在颅内压高和颅内灌注压低时有效，Mendelow等研究发现大剂量甘露醇治疗能显著降低颅内压以增加颅内灌注压，尤其是当颅内压在40mmHg以下或颅内灌注压在50mmHg以下时。Rosner和Coley认为当颅内灌注压低于70mmHg时甘露醇的降颅压效果较好。

7．院前治疗和监护室治疗 急性硬膜下血肿手术治疗后昏迷或颞叶沟回疝所引起的瞳孔改变后，大剂量使用甘露醇治疗是Ⅰ级建议。但院前使用大量甘露醇有引起心血管代偿能力下降或血压过低的风险。Sbbott等评估了甘露醇对急救患者的死亡率的影响，196例实验患者和1 090对照患者被纳入试验，发现试验组中观察到死亡率下降了11%。

8．禁忌证和并发症

（1）低血压：低血压是甘露醇治疗的绝对禁忌证，但研究发现小剂量甘露醇不一定会导致低血压。

（2）器质性脑损害和反跳作用：甘露醇的滴注速度超过肾脏所排出的速度时，甘露醇会蓄积在细胞外间隙。不良反应包括：皮肤干燥、低血钠、高血钾、低碳酸氢、高血钠以及离子间隙增大。血脑屏障的破坏和甘露醇外渗到脑组织间隙中能引起逆向渗透梯度引起脑水肿，这种现象称为“反跳作用”。有些研究已经表明：长期使用甘露醇容易导致耐受。因此使用甘露醇时应及时补充液体丢失。

（3）肾衰竭：甘露醇很少导致肾衰竭，有时还可治疗具有肾毒性的放射性物质所致的肾功能损害。Dorman等报道了一系列因使用甘露醇而出现肾衰竭的患者，使用剂量为189g±64g超过3．5d±1．5d。实验证据表明小剂量使用甘露醇时血浆甘露醇浓度＜1 000mg／dl可降低肾脏血管张力、增加了肾脏供血，但是1 000mg／dl以上可导致肾脏血管收缩，肾血流量减少，导致肾小管坏死。

【推荐】

根据神经系统功能及影像学检查经验性的使用甘露醇在急救中有效。开始颅内压监护后，甘露醇疗法是大剂量使用20%甘露醇（0．25～1．0g／kg滴注超过15min）。当颅内灌注压低于70mmHg时，甘露醇降颅内压作用最明显。补充尿液液体丢失可有效预防低血压。