【背景】
从证据支持的一个角度来看，在最近的文献中，去骨瓣减压术有足够的Ⅱ类证据，将其用作Ⅱ级推荐治疗颅脑损伤后难以控制的颅内高压。从改善临床康复效果的角度来看，去骨瓣减压术只能作为Ⅲ级推荐，数据的局限性难以确定减压术对临床康复效果的影响，尚无可靠的前瞻性随机对照试验。
【文献综述】
1．对ICP的影响 就颅内压（ICP）而言，严重的颅脑损伤后的持续性ICP升高与不良预后相关（Ⅱ类证据），Miller等人发现ICP无法控制，上升超过20mmHg的颅脑损伤患者病死率为100%。但对治疗有反应的颅脑损伤患者，尽管ICP上升超过了20mmHg，病死率会低到29%。在病人的整个治疗过程中ICP正常的病人的病死率仅为14%（Ⅱ类证据）。
去骨瓣减压可有效降低升高的ICP，Yoo等监测了20例测量了双侧去骨瓣前后和硬脑膜被打开前后的ICP大小（Ⅱ类证据），去骨瓣后平均ICP下降到原来的50．2%，打开硬脑膜后ICP在此次基础上降低了34．5%。Kunze等发现28例术前平均ICP为41．7mmHg± 10．1mmHg的病人，术后的ICP降低到20．6mmHg±15．3mmHg（Ⅲ类证据）。Polin等也发现，35例弥漫性创伤性脑水肿的患者在经双侧减压术后，ICP明显的降低。Munch等通过CT表现发现严重急性下硬膜血肿患者单侧去骨瓣减压术能很大程度上减小中线偏移，提高中脑池囊的能见度（Ⅲ类证据）。
2．临床效果 已经进行的研究使用了不同的外科技术，在严重脑损伤后不同的时间点对病人实施手术。
Yoo等对20例大面积弥漫性脑水肿和ICP升高的患者行双侧减压后，总体死亡率为20%（Ⅱ类证据）。69%的存活者（16个病人中有11例）康复效果较好，GOS评分为4分或5分。而减压后24h内ICP仍持续升高（至35mmHg以上）者100%死亡。
在Polin等的报道中，有35例“恶性创伤后脑水肿”患者接受了双侧去骨瓣减压术（Ⅱ类证据）。总体病死率为23%，有37%的病人取得了良好的疗效效果或中度残疾（GOS 4分或5分）；儿童则有更好的治疗效果（44%）。在脑损伤超过48h后才接受手术治疗的病人的疗效比在脑损伤后在48h内就接受减压术的病人的疗效更差。
据报道，单侧去骨瓣减压术的疗效也不错，Kunze等总结的28例不可控颅内压升高的病例中，有17例接受了脑肿胀严重一侧的去骨瓣减压治疗（Ⅲ类证据），总体病死率为11%，54%的病人1年后恢复良好（GOS达到4分或5分），30岁以下患者效果更佳。
Guerrra等用单侧（31例）或双侧（26例）减压术治疗了57例患者（Ⅱ类证据），总体病死率为19%，58%的病人GOS评分达到4分和5分。Munch等却发现单侧颅内病变和中线偏移＞1cm的患者采用单侧减压治疗后，临床结果并不比未行减压术的病人好（Ⅲ类证据）。最近的一项针对儿科病人的研究显示，早期去骨瓣减压术能很好地降低创伤性脑损伤儿童的颅内压，并获得更好的功能恢复。
由于年龄较大的脑损伤患者效果普遍不好，有些研究者建议只有50岁以下的患者才进行去骨瓣减压。但是，有研究表明年龄较高的患者对去骨瓣减压术的反应同样很好，因此对去骨瓣减压不必限制年龄。
3．并发症 去骨瓣减压术可能导致多种并发症（Ⅱ和Ⅲ类证据）。去骨瓣后可能会引起脑脊液漏；少部分病人在颅内压恢复正常以及头皮下陷可能使骨边缘出现头皮破损；颅骨修补可能引起伤口感染；减压术部位可能发生硬膜下水瘤，需要引流和（或）腹腔分流。
4．外科技术
（1）减压术：去骨瓣减压术的范围包括从简单的颞肌下的减压（单侧或者双侧）到次全顶骨切除术。去大骨瓣减压时骨窗至少应包括或超过受伤或水肿部分的边缘，直至颅中窝底部，Munch等认为这样是解除大脑环池压迫的最佳减压术（Ⅲ类证据）。
术中取出的颅骨可包裹在由抗生素浸泡过的纱布中，密封在无菌的塑料袋里冷藏，直至修补；也有医生曾将颅骨放置在腹壁皮下。
减压术中脑硬膜打开的宽度应该足够，可切除血肿、梗死、挫伤或者是严重水肿的脑组织，但应最大限度保留语言区脑组织；如果有需要，也可以放置一个帽状腱膜下的引流；皮肤应紧密缝合以防脑脊液漏；术后应使用脑室引流、甘露醇、低温及其他方法继续控制颅内压。
（2）颅骨修补：颅骨修补前应该确保头皮切口已经愈合，术中将头皮和帽状腱膜翻开时应十分小心，修补的骨瓣或材料须固定牢靠。
大气压力也可能使减压窗的头皮下陷，对神经功能产生不利影响（Ⅲ类证据）。另外有些去骨瓣的病人会出现严重头痛、头晕、易疲劳、记忆力、抑郁、或者是无法忍受晃动等（Ⅲ类证据）。而颅骨修补后，这些症状常会得到改善。Winkler等通过正电子发射断层扫描发现颅骨修补术后可提高脑血管血液储备量和改善大脑葡萄糖代谢（Ⅱ类证据）。
【推荐】
去骨瓣可作为治疗恶性脑水肿的备选治疗方案。
ICP监测发现保守治疗不能很好控制颅内压时，则应在脑灌注受影响前行去骨瓣减压术（Ⅱ类建议）。
目前证据支持将早期去骨瓣减压术作为降低颅内压的Ⅱ类建议。
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